Доклад на XI конгрес на бота, Златни пясъци 2010




ИмеДоклад на XI конгрес на бота, Златни пясъци 2010
Дата на преобразуване13.02.2013
Размер124.62 Kb.
ТипДоклад
източникhttp://www.bgpacient.com/lekardata/26138/statii/568.doc

Доклад на XI Конгрес на БОТА, Златни пясъци 2010


Грешки и усложнения при тотално и частично колянно ендопротезиране

В. Кожухаров


Цел:

Да се анализират грешките при имплантирането на колянни ендопротези и да се намери зависимостта на настъпилите усложнения от тези грешки.

Материал:

Това е ретроспективно проучване, което обхваща 57 пациенти с 28 тотални и 29 уникондилни ендопротези. Анализирани са данни от контролните прегледи на първи, трети, шести месец, първа, втора и пета година след операцията.

Резултати:

При пациентите с уникондилни колянни ендопротези се установяват погрешни индикации за този вид имплант при 5 пациента /18 %/, водеши до ранно разхлабване и ускорено износване на полиетилена. В групата на тоталните ендопротези най-често се среща лошо алиниране 10 пациента /35 %/ и грешките в анализа на колянната болка. Предлага се протокол за планиране и контрол на оперативния резултат при колянно ендопротезиране.

Заключение:

Внимателният анализ на грешките служи за ефективно и бързо подобрение на оперативната техника.

Ключови думи: гонартроза, колянно ендопротезиране, частично колянно ендопротезиране.


Увод

Колянното ендопротезиране увеличава своя дял в ортопедичната хирургия, носейки със себе си положителния ефект от коригирани тежки деформации, но също така негативите на разнообразни грешки и усложнения.


Материал

Извършено е ретроспективно проучване на 57 пациенти с 28 тотални и 29 уникондилни ендопротези. Анализирани са данни от контролните прегледи на първи, трети, шести месец, първа, втора и пета година след операцията. Периодът на проследяване е от 1 до 15 години средно 6 г. В групата на тоталните ендопротези са 10 импланта Genesis, 10 NexGen, 6 Tricon и 2 Scorpio. Униконкондилните ендопротези са 20 Preservation и 9 St. Georg.

Установените грешки са систематизирани по следния начин:

  1. Грешки в индикациите – частична или тотална ендопротеза

  2. Липса на графия на целия крайник с натоварване

  3. Неправилен наклон на тибията /Slope/

  4. Грешки при решаването на тибиални дефекти

  5. Неправилна ротация на фемуралната компонента

  6. Интраоперативно остатъчна флексионна контрактура

  7. Пателектомия

Резултати

Грешки в индикациите. Характерно за българските пациенти е по-късното търсене на специализирана лекарска помощ при ставни проблеми. Това води до превалиране на случаите с по-напреднали артрозни изменения, които подлежат на ендопротезиране. Изборът на уникондилна /частична/ ендопротеза е уместен за изолирана остеоартроза на медиалния или латералния отдел на ставата. За случаи с напреднал артрозен процес частичната ендопротеза е компромис при възрастни и увредени пациенти, при такива с понижена активност, както и при ъглови отклонения в ставата над 10˚. От серията пациенти с уникондилни ендопротези се установява грешна индикация за този вид имплант при 5 случая /18 %/. Двама с ъглова деформация над 10˚, двама с анамнеза за предшестващ артрит и всички с напреднала артроза на цялата става /Фиг. 1/.

Липсата на рентгенография на целия долен крайник с натоварване според S. Hofmann /2009/ води до 20 % грешки в алинирането на ендопротезата. В представената група пациенти не е използвана такава графия. Отчита се лошо алиниране над допустимите 2˚ при 10 пациента с тотални ендопротези /35 %/. Установи се варусна позиция на тибиалната компонента от 3 до 10˚ при 9 случая и само при един случай варус на фемуралната компонента от 3˚ /Фиг. 2/. Трима от пациентите са с изразена извънставна деформация на крайника. При частичните ендопротези има един случай с валгус на тибиалната компонента от 6˚.

Неправилният наклон /slope/ на тибиалната резекция не е честа грешка. Има различен препоръчителен наклон при различните модели ендопротези: например Scorpio - 0˚, NexGen - 7˚, Preservation 3-5˚. По-малък наклон от предвидения води обикновено до ограничение във флексията. По-голям наклон може да е причина за нестабилност. Има един пациент с по-малък наклон с тотални ендопротези, което се отразява в остатъчна флексионна контрактура от 10˚. При друг пациент с частична ендопротеза се получи по-голям наклон 10˚ вместо планираните 5˚.

Големината и разположението на тибиалните дефекти до голяма степен определят типа на ендопротезата, която е най-подходяща за случая. Дефекти над 12 мм дълбочина и такива заемащи повече от ¼ от тибиалното плато не са подходящи за еднокондилно протезиране. Увеличаването на резекцията в дистална посока намалява площта на дефекта, но намалява и площта на тибията. Има 8 еднокондилни протези с гранични на тези показатели костни дефекти. Три от тях се дестабилизираха в рамките на 6 месеца до 1 година след операцията. При три тотални ендопротези дефектите са изграждани само с костен цимент. При единия от тях липсваше по-голямата част от медиалното тибиално плато. По-добро решение би било остеопластика на дефекта и стебло за тибиалната компонента. За сравнително краткия период на проследяване няма данни за дестабилизация на имплантите от тази група.

Неправилна ротация на фемуралната компонента има при 3 случая, от които един в комбинация с грешно алиниране на тибиалната компонента. Предпоставка за това е вродена или придобита деформация на бедрената кост, както и неправилното планиране на операцията. Последствията са болезнена става, нестабилност при флексия, лош ход на пателата, болка и ускорено износване /Фиг. 3/. Препоръчва се КАТ за обективизиране на аксиалното отклонение на импланта.

Остатъчната флексионна контрактура се получава при непремахването на остеофитите по задната повърхност на бедрените кондили и тибиалното плато. Те поддържат задната ставна капсула под напрежение и това не позволява пълна екстензия. Подобен е ефекта при по-висока резекция на тибията или при по-дистална резекция на бедрените кондили. Получава се разлика в ставната междина в екстензия и флексия. Ако тази разлика не се коригира преди края на операцията, последствията обикновено са болезнено коляно с флексионна контрактура. Отчетена е такава грешка при трима пациенти.

Пателектомията води до значително намаление на силата на квадрицепса и е крайна мярка при болезнено коляно, когато е невъзможно реимплантация на нова става. Допустимо е само при възрастни пациенти с ниска функционална активност. При една пациентка на 77 г. е постигнато обезболяване чрез пателектомия. Остана нерешена съпътстващата нестабилност на ставата поради контраиндикации за разширено оперативно лечение.


Усложнения

Инфекцията е най-тежкото усложнение, което налага отстраняване на импланта и продължително лечение. Има един случай с възвръщане на предшестваща ендопротезирането инфекция при частична ендопротеза. Пет месеца след операцията се появиха признаци на инфекция. Направена бе ревизия с дебридман, продължително насочено антибиотично лечение срещу МSSA, но без успех. Инфекцията напредна. Образува се фистула. Тибиалната компонента се дестабилизира. Наложи се екстракция на ендопротезата и артродеза на ставата с помощта на външен фиксатор. При серия от 1509 колянни ендопротези, Chesney и сътрудници /2008/ установяват, че 1/3 от дълбоките инфекции възникват по време на болничния престой при първата операция, а 2/3 се проявяват месеци или години след това. Считам, че частична ендопротеза не е показана за пациенти с история за артрит. Необходим е щателен дебридман и разширен достъп. Само продължителната антибиотична профиластика не е достатъчна.

Ранно разхлабване се установи при три случая с частична ендопротеза. Още от първия месец при единия се появи хидропс. След неколкократни пункции не се доказа бактериална причина. Въпреки това се приложи продължително антибиотично и противовъзпалително лечение.Седем месеца след операцията се установи износване на полиетилена, а година след това остеолиза на тибията и дестабилизация на тибиалната компонента, което налага ревизия. Отчетени са следните грешки: неправилни индикации – напреднала артроза, латерална нестабилност предоперативно и неправилен наклон на тибиалната компонента 10˚. Дори малък варус 3-6˚ може да доведе до ранно разхлабване на тибиалната компонента /Keating 2002/; /Mahoney 2008/. При втория случай се установи разхлабване на тибиалната компонента 8 месеца след операцията. Най-вероятната причина за това е по-медиалното поставяне на ендопротезата и ограничената костна опора за тибиалната компонента. Повишения механичен стрес и възпалителния процес са водещите причини за ранната дестабилизация на ендопротезата.

Ускорено износване е наблюдавано при един пациент с тотална ендопротеза и един случай с частична ендопротеза. Търсейки причината при всеки един от тях се установи: При пациентката с тоталната ендопротеза - грешно алиниране на тибиалната компонента с ъгъл първоначално 6˚, прогресиращ с миграция на ендопротезата до 10˚; неправилна вътрешна ротация на бедрената компонента водеща до нестабилност в ставата, лош ход на пателата и признаци на остеолиза. Лошото алиниране повишава механичния стрес в определени зони на полиетилена и води до ускорено износване.

Нестабилното ендопротезирано коляно може да е вследствие предоперативна лигаментарна увреда и небалансиране на ставата интраоперативно. Когато настъпи разхлабване, нестабилността е вторична и се провокира от болката и задълбочаването на ъгловата деформация. Установени са 2 случая на нестабилност при тоталните ендопротези и 3 при частичните. Според Anthony Hadley нестабилността е най-честата причина за провалената колянна ендопротеза. Считам, че за нестабилното коляно изцяло е отговорен оператора. Под негов контрол са планирането на операцията, правилният избор на имплант, ъглови и аксиални неточности при имплантацията и балансът на колатералните връзки.

Причините за болезнено коляно след ендопротезиране могат да са няколко, като най–драматичната е инфекция в ставата. Характерни са болката в покой и ставният излив. Съществени са стойностите на CRP, натривка и посявка на ставна течност. Друга причина е разхлабването на ендопротезата, като последствие от лошо алиниране, нестабилност, неточна ротация, или лоша циментна техника. Характерна е т.нар. “стартова” болка, която намалява след ходене, но се засилва в края на деня. Износването на полиетилена, като последствие от лошо алиниране или неточна ротация води до поява на лакситет и нестабилност в ставата и дава тласък на перипротезната остеолиза. Възможно е радикулитна болка да е причина за оплакванията на пациента от ендопротезираната става. Инсерционитната болка е с характерна локализация и добре се повлиява от НСПВС или кортикостероид. От представената група от 57 случая на колянно ендопротезиране 8 пациента с уникондилни ендопротези и 4 пациента с тотални ендопротези са имали или имат болки /табл.1/. Прави впечатление преобладаването на инсерционитната болка и болка в следствие на разхлабване на тибиалната компонента при частичните ендопротези. При пациентите с тотални ендопротези причините за болка са разнородни – дестабилизация, инсерционит и радикулит. Откриването на причината за болката понякога отнема време и установяването на една причина не изключва други възможни. Установяването на причината за болката е ключ към решаването на проблема на пациент с болезнено ендопротезирано коляно.


За намаляване на грешките и предотвратяване на усложнения въведохме протокол за планиране и контрол на оперативните параметри свързани с интервенцията. /табл.2/

Строгото спазване на индикациите за различните колянни импланти и внимателното предоперативно планиране, могат съществено да намалят усложнения при ендопротезирането на колянната става. Анализът на грешките, служи за ефективно и бързо подобрение на оперативната техника.


Литература


  1. Кожухаров В., И. Костадинов Резултати от прилагането на частично колянно ендопротезиране. Сборник доклади X Конгрес на БОТА 2007:75

  2. Кожухаров В. Частично колянно ендопротезиране. Ортопедия и Травматология, 4, 2005:157-161.

  3. Кожухаров В., Г. Маринова. Възможности на колянното ендопротезиране. Кинезитерапия и рехабилитация, 2004, 1-2, 39-41.

  4. Keating E.M. et all. Long-term followup of non-modular total knee replacements. Clin Orthop Relat Res. 2002;404:34-39.

  5. Mahoney O.M. Kinsey T.L. 5-to 9-year survivorship of single radius posterior-stabilized TKA. Clin Orthop Relat Res. 2008;466:436-442.

  6. Namba R.S. et al. Obesity and peri-operative morbidity in total hip and total knee arthroplasty patients. J Arthroplasty 2005;20:46.

  7. Chesney D. Sales J. et al. Infection after knee arthroplasty. J Arthroplasty 2008;23:355-359.

  8. Tria AJJr. Minimally invasive unicompartmental knee arthroplasty. Techniques in Knee Surgery, Vol.1(1) Sept. 2002:60-71.

  9. Reilly DT Complications in total knee arthroplasty http://www.medscape.com/viewarticle/419006



протокол за планиране и контрол на оперативния резултат при колянно ендопротезиране

Table 2




Алиниране

Позиция

Баланс и стабилност

Обем на движение




10 правила

(модифицирани по Insall JBJS 1978)

Предоперативен

Статус


LDFA –

MPTA –

n-87(85-90)

Варус -

Валгус -

Ротация фемур

Тибиален

наклон

Ставна линия

Костни дефекти


Хидропс


Кларк




АKSS

1 Предоперативно планиране

2 Внимателен достъп

3 Правилно алиниране

Функционална активност

Планиране


Имплант

.................................




Ъгъл дистална резекция

Външна

ротация фемур

Slope

Костни дефeкти









4 Подходящ тибиален наклон

5 Ротационно позициониране

6 Мекотъканно освобождаване

Постоперативен

Резултат

Оперативен протокол №

Ставна линия

90˚ ± 2˚

Варус -

Валгус -




Лакситет


Мекотъканно освобождаване -




АKSS

7 Балансиране на флексия-екстензия

8 Ставна линия

9 Пателарен ход

10 Проверка на функцията

Рискови фактори



Диабет 



Предишна операция 

вкл. артроскопия


Остеопороза 

Т-скор

Болка или

контрактура на другия крайник 

Ментални нарушения 

Бележки

Варици 

Сетивни нарушения 

Цикатрикси 

Ревматоиден или друг артрит 

Нарушения на равновесието

Затлъстяване  BMI >35

Алкохолизъм 

Недохранване 

Продължителна операция над 180 мин. 






Пациент..................................................................................................... Години....................... ИЗ№................

Изследващ лекар........................Оператор....................................


Table 1 Пациенти с болезнена ендопротезирана колянна става

Частични

Инсерционит

Разхлабване

Артроза

Радикулит

Артрит

1




Тибия







MSSA

2

Pes anserinus




Патела







3







Хидропс







4







Патела







5

LCМ













6




Тибия










7




Тибия










8

Pes anserinus




Патела







Тотални
















1

Pes anserinus













2










Лумбален радикурит




3

LCL













4

LCL

Тибия, фемур и патела













Доц. Веселин Кожухаров, д.м. Университетска болница „Лозенец” София, 0888-901576 vesselink@abv.bg

Свързани:

Доклад на XI конгрес на бота, Златни пясъци 2010 iconДоклад на XI конгрес на бота, Златни пясъци 2010
Дисплазията на ацетабулума при коксартроза създава затруднения в планирането и реализацията на ендопротезирането на увредената става....
Доклад на XI конгрес на бота, Златни пясъци 2010 iconПрограма на среща-договаряне
Конферентна зала на хотел “Адмирал”, к к. Златни пясъци. Хотел “Адмирал” се намира на първа линия в центъра на к к. Златни пясъци....
Доклад на XI конгрес на бота, Златни пясъци 2010 iconНамаления за ранни записвания
Разположен в модерния курорт Златни пясъци уникална комбинация от прекрасен природен парк, топло море и златни пясъци
Доклад на XI конгрес на бота, Златни пясъци 2010 iconДоклад на X конгрес на бота, Боровец 2007
Биомеханичен и патоморфологичен анализ на причините за остеолиза при тазобедрените ендопротези
Доклад на XI конгрес на бота, Златни пясъци 2010 iconЗлатни пясъци лято 2012
Гранд Хотел и Казино Интернационал посреща своите гости в сърцето на най-живописния български морски курорт и известна международна...
Доклад на XI конгрес на бота, Златни пясъци 2010 iconМелиа Гранд Ермитаж 5 *, Златни пясъци Почивка в хотел Мелиа Гранд Ермитаж 5*, Златни пясъци, България  
По-долу Ви представяме специалната оферта на екватор бг за почивка в хотел Мелиа Гранд Ермитаж 5*, Златни пясъци, България
Доклад на XI конгрес на бота, Златни пясъци 2010 iconПочивка в хотел Хелиос спа ризорт 4*, Златни пясъци
Луксозният морски хотел е заобиколен от древна гора и уникалния парк на курорта Златни пясъци. Отстои на 200 м от плажа. Идеята за...
Доклад на XI конгрес на бота, Златни пясъци 2010 iconЛти берлин Грийн Парк златни пясъци българия
Лти берлин Грийн Парк e модерен хотелски комплекс (категория 4 звезди), разполагащ с 216 апартамента от различен тип: стандартно...
Доклад на XI конгрес на бота, Златни пясъци 2010 iconХотел Палма Бийч 4* К. К. Златни пясъци

Доклад на XI конгрес на бота, Златни пясъци 2010 iconРоял бийч плаза, златни пясъци

Поставете бутон на вашия сайт:
Документация


Базата данни е защитена от авторски права ©bgconv.com 2012
прилага по отношение на администрацията
Документация
Дом