Изтегляне 238.22 Kb.
|
ПРИЛОЖЕНИЕ V (чл.23 (2) от Директива 2004/ 49 / ЕО ) ОСНОВНО СЪДЪРЖАНИЕ НА ДОКЛАДА ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОИЗШЕСТВИЯ И ИНЦИДЕНТИ През времето от своето създаване от 25.05.2006 г. за 2006 г. „Специализираното звено за разследване на произшествия и инциденти в железопътния транспорт” в МТ е разследвало два случая на произшествия. Доклад „1” От Чавдар Лазаров Чавдаров –държавен инспектор в „Специализирано звено за разследване на произшествия и инциденти в железопътния транспорт”- ръководител на звеното към Министерство на транспорта на Относно: Изпълнение на заповед на Министъра на транспорта №РД-08-315 от 03.07.2006 г. за разследване на железопътно произшествие на прелез на км.59+934 в междугарието на Долни Раковец-Гълабник, станало на 26 06.2006г. 1) Резюме Резюмето съдържа кратко описание на произшествието, кога и къде е станало и неговите последствия. Трябва да се посочат директните причини за това произшествие, факторите, допринесли за него, както и основните причини, установени от разследването. Цитират се основните препоръки и се дава информация за адресатите.
правилник на Министерство на транспорта е назначена със заповед № РД - 08- 315/ 03.07.06 г. на Министъра на транспорта комисия с председател : Чавдар Чавдаров – държавен инспектор в „Специализирано звено за разследване на произшествия и инциденти в железопътния транспорт” (СЗРПИЖПТ) към Министерство на транспорта; На комисията е възложено да извърши техническо разследване на железопътно произшествие настъпило на 26.06.2006 г. в междугарието Долни Раковец – Гълабник на прелез км. 59+934.
прелез на км 59+934 в междугарието Долни Раковец –Гълабник на 26.06.2006г. в 08 .55 ч. В резултат на произшествието е загинало едно лице и едно е ранено. Причината за произшествието е неспазване от страна на водача на лекия автомобил на разпоредбите на чл..чл..51 до 53 от Закона за движението по пътищата и чл.. 106 и чл..108 от Правилник за неговото прилагане, както и на чл.8 от Наредба №4 от 27.03 .1997 г. за железопътните прелези.Водачът на моторното превозно средство (лекия автомобил) не е спрял задължително пред забраняващата преминаването червена мигаща светлина на пътните светофари и е предприел преминаване през железопътния прелез без да се убеди , че към прелеза не приближава релсово превозно средство и че преминаването през прелеза е безопасно . Комисията е изпратила копия от настоящия доклад до ДНСП(Дирекция Национална Служба Полиция) - гр. Радомир и община Радомир за информация и евентуално взимане на мерки за предотвратяване на подобни произшествия. 2) Непосредствени факти за произшествието 1. Произшествие: дата, точно време и място на произшествието,
описание на събитията и мястото на произшествието, включително усилията на спасителните и аварийните служби,
решението за започване на разследване, състава на екипа от следователи и провеждането на разследването.
а) с телеграма №528 от 26.06.2006г. за назначаването на анкетна комисия съгласно действащите „Правила за функционално взаимодействие на службите по безопасността и контрола в железопътния транспорт”- актуализирани със заповед № 01.5 от 04.02.2004г. на Изпълнителна агенция „Железопътна администрация” и влезли в сила от 15.02.2004 г. в състав-председател и членове (представители на отделните служби необходими за набиране на първична информация, събиране на документация и др, упоменати в „Правилата ……”); б)със заповед №РД-08-315/03.07.2006г.на Министъра на транспорта е назначена комисия за разследване с председател ръководителя на СЗРПИЖПТ в Министерство на транспорта. 2. Обстановка на произшествието: участващи служители и изпълнители, други лица и свидетели,
влаковете и техния състав, включително регистрационни номера на отделните единици участващ подвижен състав,
описание на инфраструктурата и системата за сигнализация - видове коловози, стрелки, блокировка, сигнали, влакова защита,
изправност; прелеза е съоръжен с автоматична прелезна сигнализация(АПС) –в изправност ; средства за комуникация,
телеграма и факс, строителни работи, извършвани на или в непосредствена близост до мястото на произшествието,
привеждане в действие на плана за железопътни аварийни ситуации и последващата поредица от събития,
привеждане в действие на плана за железопътни аварийни ситуации на обществените спасителни служби, полицията, медицинските служби и последващата поредица от събития,
3. Смъртни случаи, травми и материални щети на: пътници и трети лица, персонал, включително изпълнители,
товари, багаж и друго имущество,
подвижен състав, инфраструктура и околна среда,
4. Външни обстоятелства. климатични условия и географски ориентири.
3) Данни от разследвания и следствия 1. Резюме на свидетелските показания (предмет на защита на самоличността на лицата): железопътен персонал, включително изпълнители,
„На 26.06.2006г. бях назначен по разписание да обслужа влак №5621 с локомотив № 45198.9 . При обслужването на влака в междугарието Долни Раковец-Гълабник при редовно действащо АПС на прелеза на км.59+934 ударихме лек автомобил. Преди приближаването на прелеза неколкократно подадох звуков сигнал с локомотивната свирка . На около 30 м. преди прелеза забелязах да се приближава лек автомобил от лявата стана на влака , който не намаляваше скоростта си . Отново подадох звуков сигнал и веднага предприех екстрено задържане(спиране) на влака с влаковата спирачка , но последва удар върху лекия автомобил . След окончателното спиране на влака слязох от локомотива и установих, , че под локомотива няма затиснати хора , а от ударения и отхвърлен автомобил има две пострадали лица. За случая незабавно уведомих влаковия диспечер по ВДРВ. След което първо на местопроизшествието пристигна екипа на „Бърза помощ” за указване на медицинска помощ , след това екипите на анкетната комисия и на разследващите органи на МВР”. - от помощник локомотивния машинист „На 26.06.2006г. бяхме назначени с машиниста да обслужим влак №5621 . От гара Долни Раковец тръгнахме с редовен изход. При наближаването на прелеза с работещ светофор в междугарието Долни Раховец- Гълъбник на около 40м. от лявата страна на влака ненадейно се появи лек автомобил .Машиниста подаде неколкократно сигнала „Внимание” с локомотивната свирка ,след което предприе внезапно спиране на влака.Последва удар върху лекия автомобил.След окончателното спиране на влака машиниста направи оглед на произшествието и незабано докладва за случилото се на влаковия диспечер по ВДРВ”; - от началник влака „На 26.06.2006г. обслужвах влак № 5621 .На прелеза на км.60+ ударихме лек автомобил .Преди това машиниста изсвири неколкократно , след което задържа екстрено и влака спря.Слязох от влака и установих , че има две пострадали лица от ударения лек автомобил .Инцидента стана към 8.55-8.56ч.След проведените действия от срана на влаковия персонал , екипа за спешна медицинска помощ , разследващите органи за железопътни произшествия и органите на МВР , влакът тръгна от местопроизшествието в 11.55ч. с 117 минути закъснение”; - от влаковия кондуктор „На 26.06.2006г.обслужвах влак № 5621. На прелеза в междугарето Долни Раковец-Гълабник преди спирка Кондофрей влака удари лек автомобил . Преди това машиниста изсвири и спря екстрено влака . След проведените действия от страна на медицинския екип , разследващите органи на железниците и на МВР влакът потегли”; - от ръководител движение в гара Долни Раковец „На 26.06.2006г. бях на работа дневно дежурство.Влак № 5621 пристигна в гара Долни Раковец на 8 .52ч. и замина на 8.53ч.- навреме. В 8.58 влаковия диспечер ме уведоми , че машиниста на влак № 5621 му е предал съобщение по ВДРВ за удар на лек автомобил на прелеза на км. 59+934 на спирка Кондофрей. Таблото за дълечна информация (ТДИ) в гара Долни Раковец при преминаване на влак № 5621 редовно се е задействало. други свидетели,
2. Системата за управление на безопасността: организацията в рамките на предприятието и как се издават и изпълняват заповеди ,
3. Правила и норми:
Спазени.
Спазени. 4. Функциониране на подвижния състав и техническите съоръжения: сигнализацията и системата от команди за управление, включително регистриране от устройства за автоматично записване на данни,
инфраструктура,
комуникационни съоръжения,
подвижен състав, включително регистриране от устройства за автоматично записване на данни;
5. Документация за експлоатационната система:
. Съгласно действащата нормативна уредба и правилниците обмен на устни съобщения във връзка с произшествието, включително документация от записи,
Съгласно действащата нормативна уредба и правилниците. 6. Връзка човек-машина-организация работно време на участващия в произшествието персонал,
медицински и лични обстоятелства, които оказват влияние върху произшествието, включително съществуването на физически и психологически стрес,
конструктивни особености на съоръженията, които оказват въздействие върху връзката човек-машина,
7. Предишни произшествия от подобен характер. – Няма. 4) Анализ и изводи 1. Окончателно описание на поредицата от събития: - определяне на изводи от произшествието въз основа на фактите, установени в точка 3. 2. Обсъждане: - анализ на фактите, установени в точка (3), с цел да се направят изводи относно причините за произшествието и функционирането на спасителните екипи. Няма 3. Изводи: преки и непосредствени причини за произшествието, включително допълнителни фактори, свързани с действия, предприети от лица, участващи в него, със състоянието на подвижния състав или техническите съоръжения,
от влак №5621 автоматична прелезна сигнализация (АПС), да изчака преминаването на влака и след получаване на разрешително показание на сигнала на АПС това, да осъществи преминаване през прелеза ; скрити причини, свързани с умения, процедури и поддръжка,
първоначални причини, свързани с условията на регулаторната рамка и приложението на системата за управление на безопасността,
дефекти и недостатъци, установени по време на разследването, но без значение за изводите относно причините,
5. Необходими мерки Документиране на вече предприетите или приети мерки като следствие от произшествието. Изпратени писма до ДНСП гр. Радомир и община Радомир в чиито прерогативи са контрола по движението на пътищата от страна на водачите на МПС. 6. Препоръки; Поради лиса на вина и пропуски при изпълнение на служебните си задължения на жп служители не са правени препоръки. ПРИЛОЖЕНИЕ V (чл.23 (2) от Директива 2004/ 49 / ЕО ) ОСНОВНО СЪДЪРЖАНИЕ НА ДОКЛАДА ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОИЗШЕСТВИЯ И ИНЦИДЕНТИ Доклад „2” От Чавдар Лазаров Чавдаров –държавен инспектор в „Специализирано звено за разследване на произшествия и инциденти в железопътния транспорт”- ръководител на звеното към Министерство на транспорта на Относно: Изпълнение на заповед на Министъра на транспорта №РД-08-479 от 12.10 2006 г. за разследване на железопътно произшествие на междугарието на гара Подуене - разпределителна и гара София станало на 10.10..2006г. 1) Резюме Резюмето съдържа кратко описание на произшествието, кога и къде е станало и неговите последствия. Трябва да се посочат директните причини за това произшествие, факторите, допринесли за него, както и основните причини, установени от разследването. Цитират се основните препоръки и се дава информация за адресатите.
На комисията е възложено да извърши техническо разследване на железопътно произшествие – дерайлиране на три вагона от влак №20801 , настъпило на 10.10.2006 г. в 14.35 часа. .
2) Непосредствени факти за произшествието 1. Произшествие: дата, точно време и място на произшествието,
описание на събитията и мястото на произшествието, включително усилията на спасителните и аварийните служби,
решението за започване на разследване, състава на екипа от следователи и провеждането на разследването.
а) със заповед на главния ревизор по безопасността на НК”ЖИ” за назначаването на анкетна комисия съгласно действащите „Правила за функционално взаимодействие на службите по безопасността и контрола в железопътния транспорт”- актуализирани със заповед № 01.5 от 04.02.2004г. на Изпълнителна агенция „Железопътна администрация” и влезли в сила от 15.02.2004 г. в състав-председател и членове (представители на отделните служби необходими за разследването , упоменати в правилата); б)със заповед №РД-08-479/12.10.2006г.на Министъра на транспорта е назначена разследваща комисия с председател ръководителя на ЗРПИЖПТ в Министерство на транспорта; 2. Обстановка на произшествието: участващи служители и изпълнители, други лица и свидетели,
влаковете и техния състав, включително регистрационни номера на отделните единици участващ подвижен състав,
описание на инфраструктурата и системата за сигнализация - видове коловози, стрелки, блокировка, сигнали, влакова защита,
средства за комуникация,
строителни работи, извършвани на или в непосредствена близост до мястото на произшествието,
привеждане в действие на плана за железопътни аварийни ситуации и последващата поредица от събития,
привеждане в действие на плана за железопътни аварийни ситуации на обществените спасителни служби, полицията, медицинските служби и последващата поредица от събития,
3. Смъртни случаи, травми и материални щети на: пътници и трети лица, персонал, включително изпълнители,
товари, багаж и друго имущество,
подвижен състав, инфраструктура и околна среда,
4. Външни обстоятелства. климатични условия и географски ориентири.
3) Данни от разследвания и следствия 1. Резюме на свидетелските показания (предмет на защита на самоличността на лицата): железопътен персонал, включително изпълнители,
„На 10.10.2006г. бях назначен да обслужа влак №20801 . Влакът бе съставен от един помощен локомотив с № 44-134 – начело на влака и 36 бр. вагони с тонаж 2200 т. Влака е с превозна бригада състояща се от началник влак – товарна дейност и маневрени стрелочници.При обслужването на влака в междугарието на гара Подуене - разпределителна и гара София установих , че има нередност по същия , защото се издигаше голям облак прах след 10-тия вагон от началото му. Подадох сигнала „Стоп” с локомотивната свирка , след което машиниста на челния помощен локомотив предприе незабавно спиране на влака . След спирането на влака превозната бригада направи оглед на него . Установи се , че са дерайлирали 11-ти , 12-ти и 27-ми вагони” . - от помощник локомотивния машинист на влаков локомотив № 45-181 „НА 10.10.2006.бях назначен да обслужа влак № 20801 .При обслужването на влака в междугарието на гара Подуене разпределителна и гара София се видя , че след 10-ти вагон от челото на влак си издига облак прах.Машиниста подаде сигнала „Стоп”, след което машиниста на челния помощен локомотив предприе незабавно спиране. Превозната бригада установи , че са дерайлирали три вагона”. - от локомотивния машинист на помощния локомотив №44-134 „На 10.10.2006г.бях назначен да обслужа влак №20801 с локомотива , като помощна машина начело на влака . Влака се състоеше от влаков и помощен локомотив и 36 бр.вагони с тонаж от 2200т.В междугарието на гара Подуене - разпределителна и на гара София при следене на влака назад , установих нередност по него - издигаше се облак прах . Предприех незабавно спиране на влака . Уведомих превозната бригада за случилото се и тя установи , че са дерайлирали 11-ти , 12-ти и 27-ми вагони”. - от помощник локомотивния машинист на помощния локомотив №44-134 „На 10.10.2006г.бях назначен да обслужа влак №20801 .В междугарието на Подуене - разпределителна и гара София при оглед назад на влака се установи , че се издига облак прах от него. Машиниста предприе незабавно спиране на влака . След спирането му , превозната бригада установи , че са дерайлирали вагони и има паднал товар” - от началник влака - товарно движение „на 10.10.2006г. бях назначен да обслужвам влак №20801 . Влакът бе съставен от помощен локомотив №44-134 – начело на влака и влаков локомотив №45-181 с 36 бр.вагони с тонаж от 2200т. Влакът тръгна от гара Подуене - разпределителна в 14.30 ч. В междугарието на гара Подуене - разпределителна и гара София при установена нередност на влака от страна на машиниста , той бе спрян . При направения оглед на влака се установи , че са дерайлирали 11-ти ,12-ти и 27-ми вагони и има частично паднал товар”. - от маневрения стрелочник на влаковата бригада „На 10.10.2006г. бях назначен да обслужвам влак №20801 . В междугарието на гара Подуене - разпределителна и гара София от забелязани нередности по влака от машиниста , той бе спрян .Установи се ,че са дерайлирали три вагона. други свидетели,
2. Системата за управление на безопасността: организацията в рамките на предприятието и как се издават и изпълняват заповеди ,
3. Правила и норми: съответни правила и норми на Общността и национални такива, спазени други правила, като например правила за експлоатация, местни инструкции, спазени изисквания за персонала, предписания за поддръжка и приложими стандарти ; спазени. 4. Функциониране на подвижния състав и техническите съоръжения: сигнализацията и системата от команди за управление, включително регистриране от устройства за автоматично записване на данни,
инфраструктура,
комуникационни съоръжения,
подвижен състав, включително регистриране от устройства за автоматично записване на данни;
5. Документация за експлоатационната система: мерки, предприети от персонала за регулиране на движението и сигнализацията, съгласно правилниците обмен на устни съобщения във връзка с произшествието, включително документация от записи,
мерки, предприети за защита и охрана на мястото на произшествието.
6. Връзка човек-машина-организация работно време на участващия в произшествието персонал,
медицински и лични обстоятелства, които оказват влияние върху произшествието, включително съществуването на физически и психологически стрес,
конструктивни особености на съоръженията, които оказват въздействие върху връзката човек-машина,
7. Предишни произшествия от подобен характер.
4) Анализ и изводи 1. Окончателно описание на поредицата от събития: - определяне на изводи от произшествието въз основа на фактите, установени в точка 3. 2. Обсъждане: - анализ на фактите, установени в точка (3), с цел да се направят изводи относно причините за произшествието и функционирането на спасителните екипи. 3. Изводи: преки и непосредствени причини за произшествието, включително допълнителни фактори, свързани с действия, предприети от лица, участващи в него, със състоянието на подвижния състав или техническите съоръжения,
скрити причини, свързани с умения, процедури и поддръжка,
първоначални причини, свързани с условията на регулаторната рамка и приложението на системата за управление на безопасността,
4.Допълнителни наблюдения; дефекти и недостатъци, установени по време на разследването, но без значение за изводите относно причините,
5. Необходими мерки Документиране на вече предприетите или приети мерки като следствие от произшествието.
6 .Препоръки;
- при констатиране на нарушения своевременно да уведомява съответния изпращач(товародател) за допуснатите пропуски . |