Основно съдържание на доклада за разследване на произшествия и инциденти

Изтегляне 238.22 Kb.

Име	Основно съдържание на доклада за разследване на произшествия и инциденти
Дата на преобразуване	30.10.2012
Размер	238.22 Kb.
Тип	Доклад
източник	http://www.era.europa.eu/Document-Register/Documents/NIB-Annual-Report-2006-BG.doc

ПРИЛОЖЕНИЕ V (чл.23 (2) от Директива 2004/ 49 / ЕО )

ОСНОВНО СЪДЪРЖАНИЕ НА ДОКЛАДА ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОИЗШЕСТВИЯ И ИНЦИДЕНТИ

През времето от своето създаване от 25.05.2006 г. за 2006 г. „Специализираното звено за разследване на произшествия и инциденти в железопътния транспорт” в МТ е разследвало два случая на произшествия.

Доклад „1”

От Чавдар Лазаров Чавдаров –държавен инспектор в „Специализирано звено за разследване на

произшествия и инциденти в железопътния транспорт”- ръководител на звеното към Министерство

на транспорта на

Относно: Изпълнение на заповед на Министъра на транспорта №РД-08-315 от 03.07.2006 г.

за разследване на железопътно произшествие на прелез на км.59+934 в междугарието на

Долни Раковец-Гълабник, станало на 26 06.2006г.

1) Резюме

Резюмето съдържа кратко описание на произшествието, кога и къде е станало и неговите последствия. Трябва да се посочат директните причини за това произшествие, факторите, допринесли за него, както и основните причини, установени от разследването. Цитират се основните препоръки и се дава информация за адресатите.

На основание чл.5 , т.6 от Закона железопътния транспорт и чл .6 , т . 1а от Устройствения

правилник на Министерство на транспорта е назначена със заповед № РД - 08- 315/ 03.07.06 г. на

Министъра на транспорта комисия с председател : Чавдар Чавдаров – държавен инспектор в „Специализирано звено за разследване на произшествия и инциденти в железопътния транспорт” (СЗРПИЖПТ) към Министерство на транспорта;

На комисията е възложено да извърши техническо разследване на железопътно произшествие настъпило на 26.06.2006 г. в междугарието Долни Раковец – Гълабник на прелез км. 59+934.

Удар на лек автомобил ВАЗ, модел 2140,с регистрационен номер С 8557 АК от влак №5621 на

прелез на км 59+934 в междугарието Долни Раковец –Гълабник на 26.06.2006г. в 08 .55 ч. В резултат на произшествието е загинало едно лице и едно е ранено. Причината за произшествието е неспазване от страна на водача на лекия автомобил на разпоредбите на чл..чл..51 до 53 от Закона за движението по пътищата и чл.. 106 и чл..108 от Правилник за неговото прилагане, както и на чл.8 от Наредба №4 от 27.03 .1997 г. за железопътните прелези.Водачът на моторното превозно средство (лекия автомобил) не е спрял задължително пред забраняващата преминаването червена мигаща светлина на пътните светофари и е предприел преминаване през железопътния прелез без да се убеди , че към прелеза не приближава релсово превозно средство и че преминаването през прелеза е безопасно . Комисията е изпратила копия от настоящия доклад до ДНСП(Дирекция Национална Служба Полиция) - гр. Радомир и община Радомир за информация и евентуално взимане на мерки за предотвратяване на подобни произшествия.

2) Непосредствени факти за произшествието

1. Произшествие:

дата, точно време и място на произшествието,

На 26.06.2006 г. в 08.55 ч.в междугарието Долни Раковец-Гълабник на прелез км.59+934.

описание на събитията и мястото на произшествието, включително усилията на

спасителните и аварийните служби,

На 26.06.2006г. влак № 5621 заминава от гара Долни Раковец при редовно отворен изходен сигнал .Наближавайки прелеза на км. 59+934 в междугарието Долни Раковец-Гълабник, локомотивния машинист вижда , че предпрелезния светофор дава показание за редовно задействана АПС (Автоматична Прелезна Сигнализация).Продължава движението на влака към прелеза , като машиниста подава неколкократно сигнала „Внимание” с локомотивната свирка .На около 30 м. пред прелеза машиниста забелязва , че от лявата страна по посока на движение на влака към прелеза приближава лек автомобил , който не намалява скоростта. Локомотивния машинист отново подава сигнал „Внимание” с локомотивната свирка и екстрено задържа влака с автоматичната спирачка. Автомобила не спира, а преминава през прелеза пред движещия се влак , в следствие на което в 08.55 ч. последва удар в задната част на същия .Лекият автомобил е изхвърлен на около 20-25м. вдясно на железния път , а на десния буфер на локомотива остава да виси част от конструкцията на автомобила. Влак №5621 спира движението си при км.60+305. Локомотивния машинист слиза от локомотива и прави оглед за евентуално затиснати хора под него. Началника на влака отива назад по влака да направи оглед по същата причина .Машиниста уведомява за произшествието чрез „Влаковата диспечерска радио връзка”(ВДРВ) влаковия диспечер . Чрез него са уведомени органите на транспортна полиция и спешна медицинска помощ . Установено е, че в следствие на удара има загинал гражданин, водачът на лекия автомобил е ранен. На място на произшествието първо пристига линейка медицински екип за оказване на бъза помощ. Раненият гражданин е откаран в болницата в град Радомир. До 11.40 ч. органите на МВР извършват следствени действия, в следствие на което влак №5621 заминава от мястото на произшествието за гара Гълабник в 11.59ч.

решението за започване на разследване, състава на екипа от следователи и
провеждането на разследването.

разследването на произшествието започва със следните решения :

а) с телеграма №528 от 26.06.2006г. за назначаването на анкетна комисия

съгласно действащите „Правила за функционално взаимодействие на службите по безопасността и контрола в железопътния транспорт”- актуализирани със заповед № 01.5 от 04.02.2004г. на Изпълнителна агенция „Железопътна администрация” и влезли в сила от 15.02.2004 г. в състав-председател и членове (представители на отделните служби необходими за набиране на първична информация, събиране на документация и др, упоменати в „Правилата ……”);

б)със заповед №РД-08-315/03.07.2006г.на Министъра на транспорта е назначена

комисия за разследване с председател ръководителя на СЗРПИЖПТ в Министерство на транспорта.

2. Обстановка на произшествието:

участващи служители и изпълнители, други лица и свидетели,

влаковия персонал от влак №5621(локомотивен машинист, помощник локомотивен машинист , началник влак и влаков кондуктор) , ръководител движение в гара Долни Раковец, медицински екип от „Бърза помощ” , екипът на анкетната комисия и разследващите органи на МВР ;

влаковете и техния състав, включително регистрационни номера на отделните
единици участващ подвижен състав,

състава на влака е : ел.локомотив №45198.9 начело и 6( шест) бр. четириосни пътнически вагона серия В4 със съответните номера №№ 20478801, 29741390, 19401145, 29741200, 29742893, 59406293;

описание на инфраструктурата и системата за сигнализация - видове коловози,
стрелки, блокировка, сигнали, влакова защита,

железен път: - безнаставов, релси-тип 49 в добро състояние,траверси тип СТ4,скрепления тип ПАК;
геометрия на пътя: - прав участък L= 6894 м.,профил на пътя –хоризонтал 0 на о/оо ;
състояние на прелеза: - настилка –изправна, широчина на жлеба-70мм. , дълбочина на жлеба - 45мм., прелеза е сигнализиран съгласно чл. 41 т.1 и т.2 от „Наредба № 4”;
контактна мрежа: - в изправност;
междугаровата осиггурителна техника: - полуавтоматична блокировка(ПАБ)-в

изправност;

прелеза е съоръжен с автоматична прелезна сигнализация(АПС) –в изправност ;

средства за комуникация,

влакова диспечерска радио връзка (ВДРВ) ,стационарни телефони , мобилни телефони (GSM) ,

телеграма и факс,

строителни работи, извършвани на или в непосредствена близост до мястото на
произшествието,

не е извършвано строителни работи в непосредствена близост до мястото на произшествието,

привеждане в действие на плана за железопътни аварийни ситуации и последващата
поредица от събития,

проведени са действия съгласно „Правилата за функционално взаимодействие на службите по безопасността и контрола в железопътния транспорт”

привеждане в действие на плана за железопътни аварийни ситуации на обществените
спасителни служби, полицията, медицинските служби и последващата поредица от
събития,

на местопроизшествието се явяват полиция и медицински служби и са предприети действия съгласно „Правилата за функционално взаимодействие на службите по безопасността и контрола в железопътния транспорт”

3. Смъртни случаи, травми и материални щети на:

пътници и трети лица, персонал, включително изпълнители,

един загинал и един ранен от пътниците в лекия автомобил;

товари, багаж и друго имущество,

лек автомобил ВАЗ, модел 2140 е силно увреден ;

подвижен състав, инфраструктура и околна среда,

незначителни увреждания на локомотива – подбит плуг, огъната степенка, скъсан върток на винтов спряг и скъсана стойка на спирачен маркуч;
по вагоните – няма;
по жп. инфраструктора и околната среда - няма нанесени щети.

4. Външни обстоятелства.

климатични условия и географски ориентири.

през деня е било ясно и слънчево време и е имало много добра видимостта на сигналите.

3) Данни от разследвания и следствия

1. Резюме на свидетелските показания (предмет на защита на самоличността на
лицата):

железопътен персонал, включително изпълнители,

от локомотивния машинист

„На 26.06.2006г. бях назначен по разписание да обслужа влак №5621 с локомотив № 45198.9 . При обслужването на влака в междугарието Долни Раковец-Гълабник при редовно действащо АПС на прелеза на км.59+934 ударихме лек автомобил. Преди приближаването на прелеза неколкократно подадох звуков сигнал с локомотивната свирка . На около 30 м. преди прелеза забелязах да се приближава лек автомобил от лявата стана на влака , който не намаляваше скоростта си . Отново подадох звуков сигнал и веднага предприех екстрено задържане(спиране) на влака с влаковата спирачка , но последва удар върху лекия автомобил . След окончателното спиране на влака слязох от локомотива и установих, , че под локомотива няма затиснати хора , а от ударения и отхвърлен автомобил има две пострадали лица. За случая незабавно уведомих влаковия диспечер по ВДРВ. След което първо на местопроизшествието пристигна екипа на „Бърза помощ” за указване на медицинска помощ , след това екипите на анкетната комисия и на разследващите органи на МВР”.

- от помощник локомотивния машинист

„На 26.06.2006г. бяхме назначени с машиниста да обслужим влак №5621 . От гара Долни Раковец тръгнахме с редовен изход. При наближаването на прелеза с работещ светофор в междугарието Долни Раховец- Гълъбник на около 40м. от лявата страна на влака ненадейно се появи лек автомобил .Машиниста подаде неколкократно сигнала „Внимание” с локомотивната свирка ,след което предприе внезапно спиране на влака.Последва удар върху лекия автомобил.След окончателното спиране на влака машиниста направи оглед на произшествието и незабано докладва за случилото се на влаковия диспечер по ВДРВ”;

- от началник влака

„На 26.06.2006г. обслужвах влак № 5621 .На прелеза на км.60+ ударихме лек автомобил .Преди това машиниста изсвири неколкократно , след което задържа екстрено и влака спря.Слязох от влака и установих , че има две пострадали лица от ударения лек автомобил .Инцидента стана към 8.55-8.56ч.След проведените действия от срана на влаковия персонал , екипа за спешна медицинска помощ , разследващите органи за железопътни произшествия и органите на МВР , влакът тръгна от местопроизшествието в 11.55ч. с 117 минути закъснение”;

- от влаковия кондуктор

„На 26.06.2006г.обслужвах влак № 5621. На прелеза в междугарето Долни Раковец-Гълабник преди спирка Кондофрей влака удари лек автомобил . Преди това машиниста изсвири и спря екстрено влака . След проведените действия от страна на медицинския екип , разследващите органи на железниците и на МВР влакът потегли”;

- от ръководител движение в гара Долни Раковец

„На 26.06.2006г. бях на работа дневно дежурство.Влак № 5621 пристигна в гара Долни Раковец на 8 .52ч. и замина на 8.53ч.- навреме. В 8.58 влаковия диспечер ме уведоми , че машиниста на влак № 5621 му е предал съобщение по ВДРВ за удар на лек автомобил на прелеза на км. 59+934 на спирка Кондофрей. Таблото за дълечна информация (ТДИ) в гара Долни Раковец при преминаване на влак № 5621 редовно се е задействало.

други свидетели,

няма

2. Системата за управление на безопасността:

организацията в рамките на предприятието и как се издават и изпълняват заповеди ,

изисквания за персонала и как се прилагат,
процедури за вътрешни проверки и одити и резултатите от тях,
връзка между различните участници в инфраструктурата.

3. Правила и норми:

съответни правила и норми на Общността и национални такива,

Спазени.

други правила, като например правила за експлоатация, местни инструкции,
изисквания за персонала, предписания за поддръжка и приложими стандарти.

Спазени.

4. Функциониране на подвижния състав и техническите съоръжения:

сигнализацията и системата от команди за управление, включително регистриране от
устройства за автоматично записване на данни,

в изправност;

инфраструктура,

в изправност;

комуникационни съоръжения,

в изправност;

подвижен състав, включително регистриране от устройства за автоматично записване
на данни;

в изправност;

5. Документация за експлоатационната система:

мерки, предприети от персонала за регулиране на движението и сигнализацията,

. Съгласно действащата нормативна уредба и правилниците

обмен на устни съобщения във връзка с произшествието, включително документация
от записи,

устни съобщения чрез ВДРВ ,телефон и мобилни телефони (GSM) , а писмените съобщения чрез телеграма и факс;

мерки, предприети за защита и охрана на мястото на произшествието.

Съгласно действащата нормативна уредба и правилниците.

6. Връзка човек-машина-организация

работно време на участващия в произшествието персонал,

на всички длъжностни имащи отношение към произшествието е била осигурена необходимата продължителност на почивка преди постъпване на работа съгласно изискванията на Кодекса на труда и Наредба № 50 от 28.12 2001г. за „работното време на ръководния и изпълнителския персонал зает с осигуряване на превозите на пътници и товари в железопътния транспорт” на министъра на транспорта и съобщенията (обн.в ДВ бр. 4 от 2002г. , изм. ДВ бр.46 от 2004г.)

медицински и лични обстоятелства, които оказват влияние върху произшествието,
включително съществуването на физически и психологически стрес,

няма

конструктивни особености на съоръженията, които оказват въздействие върху
връзката човек-машина,

няма;

7. Предишни произшествия от подобен характер.

– Няма.

4) Анализ и изводи

1. Окончателно описание на поредицата от събития:

- определяне на изводи от произшествието въз основа на фактите, установени в точка
3.

2. Обсъждане:

- анализ на фактите, установени в точка (3), с цел да се направят изводи относно
причините за произшествието и функционирането на спасителните екипи.

Няма

3. Изводи:

преки и непосредствени причини за произшествието, включително допълнителни
фактори, свързани с действия, предприети от лица, участващи в него, със състоянието
на подвижния състав или техническите съоръжения,

водача на моторното превозно средство е трябвало да спре пред прелеза при задействаната

от влак №5621 автоматична прелезна сигнализация (АПС), да изчака преминаването на

влака и след получаване на разрешително показание на сигнала на АПС това, да осъществи преминаване през прелеза ;

скрити причини, свързани с умения, процедури и поддръжка,

няма;

първоначални причини, свързани с условията на регулаторната рамка и
приложението на системата за управление на безопасността,

няма;

Допълнителни наблюдения;

дефекти и недостатъци, установени по време на разследването, но без значение за
изводите относно причините,

няма

5. Необходими мерки

Документиране на вече предприетите или приети мерки като следствие от
произшествието.

Изпратени писма до ДНСП гр. Радомир и община Радомир в чиито прерогативи са контрола по движението на пътищата от страна на водачите на МПС.

6. Препоръки; Поради лиса на вина и пропуски при изпълнение на служебните си задължения на жп служители не са правени препоръки.

ПРИЛОЖЕНИЕ V (чл.23 (2) от Директива 2004/ 49 / ЕО )

ОСНОВНО СЪДЪРЖАНИЕ НА ДОКЛАДА ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОИЗШЕСТВИЯ И ИНЦИДЕНТИ

Доклад „2”

От Чавдар Лазаров Чавдаров –държавен инспектор в „Специализирано звено за разследване на произшествия и инциденти в железопътния транспорт”- ръководител на звеното към Министерство на транспорта на

Относно: Изпълнение на заповед на Министъра на транспорта №РД-08-479 от 12.10 2006 г. за разследване на железопътно произшествие на междугарието на гара Подуене - разпределителна и гара София станало на 10.10..2006г.

1) Резюме

Резюмето съдържа кратко описание на произшествието, кога и къде е станало и неговите последствия. Трябва да се посочат директните причини за това произшествие, факторите, допринесли за него, както и основните причини, установени от разследването. Цитират се основните препоръки и се дава информация за адресатите.

На основание чл.5 , т.6 от Закона железопътния транспорт и чл .6 , т . 1а от Устройствения правилник на Министерство на транспорта е назначена със заповед № РД - 08-479 /12.10.2006г. на Министъра на транспорта , комисия за разследване с председател Чавдар Чавдаров – държавен инспектор в „Специализирано звено за разследване на произшествия и инциденти в железопътния транспорт”(СЗРПИЖПТ) към Министерство на транспорта;

На комисията е възложено да извърши техническо разследване на железопътно произшествие – дерайлиране на три вагона от влак №20801 , настъпило на 10.10.2006 г. в 14.35 часа. .

На 10.10.2006 г. в 14 .35 часа от 61 коловоз на гара Подуене - разпределителна по четвърти успореден за гара София заминава влак №20801 със състав от 36 вагона и тонаж от 2200 т. Влака е обслужван от влаков локомотив № 45-181 и попощен локомотив № 44-134 , който е на чело на влака . При движението на влака със скорост от 18 км. / ч в западната изходна гърловина на гара Подуяне - разпределителна след стрелка № 312 и маневрен сигнал М68 , поради уширен и слаб железен път и с липсващи скрепителни елементи , дерайлират : единадесети , дванадесети и двадесет и седми вагони от началото на влака . Единадесетия вагон първоначално изпада в междурелсието с двете десни колела на задната талига., а левите остават на глава релсата и тъка се движат в продължение на 10 м. , след което изпадат в ляво от глава релсата и дерайлират . В следствие на дерайлирането , задната третина от товара на вагона , състоящ се от дървесни пана се завърта около оста си и събаря задната половина на страничните вагонни стени съставенни от плъзгащи се врати . Вратите и част от товара на вагона падат от страни на пътя , вследствие на което е закрит габарит за трети успореден коловоз и движението по него е прекъснато. Дванадесетия и двадесет и седмия вагони дерайлират с първите леви колела на втората им талига вследствие на вече разрукания железен път. Причините довелли до дерайлирането на вагоните са липсващите скрепителни елементи от железния път и не доброто укрепване на товара .Дадени са препоръки до ръководствата : на НК”ЖИ” – да завиши контрола по състоянието на железния път и на „БДЖ” ЕАД - да създаде по -добра организация и контрол при констатиране на неправилно натоварени вагони и своевременно уведомяване на съответния изпращач .

2) Непосредствени факти за произшествието

1. Произшествие:

дата, точно време и място на произшествието,

На 10.10.2006 г. в 14.35 ч.в междугарието на гара Подуене – разпределителна и гара София по четвърти успореден за гара София след стрелка № 312 и при маневрен сигнал М68 .

На 10.10.2006г.влак № 20801 заминава в 14.35 ч.от 61 коловоз на гара Подуене разпределителна по четвърти успореден за гара София . Съставът на влака е от 36 вагона и с тонаж от 2200 т. Влакът е обслужван от влаков локомотив № 45-181 и помощен локомотив начело № 44-134 .При движението на влака със скорост от 18 км/ч в западната изходна гърловина на гара Подуене-разпределителна след стрелка № 312 и при маневрен сигнал М68 поради уширен и слаб железен път с липсващи скрепителни елементи , дерайлират : единадесети , дванадесети и двадесет и седми вагони от началото на влака .Единадесетия вагон от състава на влака изпада в междурелсието с двете десни колела на задната талига , левите остават на глава релса . Тъка се придвижва 10 м. , след което поради подобряване на параметрите и скрепленията на пътя , ребордите на левите колела на задната талига се възкачват на глава релсата по която се движат в продължение на 2 м., след това изпадат в ляво от релсата и дерайлират . В следствие на дерайлирането , задната третина от товара на вагона състоящ се от палети от дървесни пана се завърта около оста си и събарят задните странични вагонни стени, съставени от плъзгащи се врати .Вратите и товара падат от страни на пътя и закриват габарит за трети успореден коловоз и движението по него е прекъснато . Дванадесетия и двадесет и седмия вагони дерайлират с първите леви колела на задните талиги .

решението за започване на разследване, състава на екипа от следователи и
провеждането на разследването.

разследването на произшествието започва със следните решения :

а) със заповед на главния ревизор по безопасността на НК”ЖИ” за назначаването на анкетна комисия съгласно действащите „Правила за функционално взаимодействие на службите по безопасността и контрола в железопътния транспорт”- актуализирани със заповед № 01.5 от 04.02.2004г. на Изпълнителна агенция „Железопътна администрация” и влезли в сила от 15.02.2004 г. в състав-председател и членове (представители на отделните служби необходими за разследването , упоменати в правилата);

б)със заповед №РД-08-479/12.10.2006г.на Министъра на транспорта е назначена разследваща комисия с председател ръководителя на ЗРПИЖПТ в Министерство на транспорта;

2. Обстановка на произшествието:

участващи служители и изпълнители, други лица и свидетели,

влаковия персонал от влак №20801(локомотивен машинист и помощник локомотивен машинист лок. №45-181 , машинист и помощник локомотив на лок. № 44-134 , началник влак товарно движение и маневрените стрелочници ) , екипът на анкетната комисия и екипът на комисията за разследване;

състава на влака е : тягов(първи) начело ел.локомотив №45-181 и след него начело е помощен ел. локомотив № 44-134 и влаков състав от 36 (тридесет и шест ) вагона , като номерата на дерайлиралите вагони са №№ 318128706088 , 815278517660 , 315254007570;

жп път: наставов път с релси тип 49 в добро състояние, траверси-дървени, скрепления тип ГЕО;
геометрия на пътя: лява крива с R=300м., контра крива с R = 650м.;
профил на пътя: 100м-0 о/оо, 240м.- 9,60 о/оо, 390м.- 0 о/оо;
гарова осиггурителна техника: маршрутно релейна централизация(МРЦ);
в междугарието - автоматична блокировка (АБ) осигуряваща движението на влаковете и обективен контрол за свободността на междугарието;

средства за комуникация,

влакова диспечерска радио връзка (ВДРВ) ,стационарни телефони , мобилни телефони (GSM) , телеграма и факс,

строителни работи, извършвани на или в непосредствена близост до мястото на
произшествието,

не е извършвано строителни работи в непосредствена близост до мястото на произшествието,

привеждане в действие на плана за железопътни аварийни ситуации и последващата
поредица от събития,

проведени са действия съгласно плана за действия при аварии и катастрофи с последващи възстановяване на железопътната инфраструктура и възстановяване на движението на влаковете, които са част от „Правилата за функционално взаимодействие на службите по безопасността и контрола в железопътния транспорт”

проведени са действия съгласно „Правилата за функционално взаимодействие на службите по безопасността и контрола в железопътния транспорт”. Поради липса на пострадали не са задействани спасителни и медицински служби.

3. Смъртни случаи, травми и материални щети на:

пътници и трети лица, персонал, включително изпълнители,

няма

товари, багаж и друго имущество,

няма

подвижен състав, инфраструктура и околна среда,

нанесени щети на дерайлиралите вагони са за около 1600 лв. (800 евро)

4. Външни обстоятелства.

климатични условия и географски ориентири.

през деня времето е било слънчево с много добра видимост ;

- пот локомотивния машинист на влаков локомотив № 45-181

„На 10.10.2006г. бях назначен да обслужа влак №20801 . Влакът бе съставен от един помощен локомотив с № 44-134 – начело на влака и 36 бр. вагони с тонаж 2200 т. Влака е с превозна бригада състояща се от началник влак – товарна дейност и маневрени стрелочници.При обслужването на влака в междугарието на гара Подуене - разпределителна и гара София установих , че има нередност по същия , защото се издигаше голям облак прах след 10-тия вагон от началото му. Подадох сигнала „Стоп” с локомотивната свирка , след което машиниста на челния помощен локомотив предприе незабавно спиране на влака . След спирането на влака превозната бригада направи оглед на него . Установи се , че са дерайлирали 11-ти , 12-ти и 27-ми вагони” .

- от помощник локомотивния машинист на влаков локомотив № 45-181 „НА 10.10.2006.бях назначен да обслужа влак № 20801 .При обслужването на влака в междугарието на гара Подуене разпределителна и гара София се видя , че след 10-ти вагон от челото на влак си издига облак прах.Машиниста подаде сигнала „Стоп”, след което машиниста на челния помощен локомотив предприе незабавно спиране. Превозната бригада установи , че са дерайлирали три вагона”.

- от локомотивния машинист на помощния локомотив №44-134

„На 10.10.2006г.бях назначен да обслужа влак №20801 с локомотива , като помощна машина начело на влака . Влака се състоеше от влаков и помощен локомотив и 36 бр.вагони с тонаж от 2200т.В междугарието на гара Подуене - разпределителна и на гара София при следене на влака назад , установих нередност по него - издигаше се облак прах . Предприех незабавно спиране на влака . Уведомих превозната бригада за случилото се и тя установи , че са дерайлирали 11-ти , 12-ти и 27-ми вагони”.

- от помощник локомотивния машинист на помощния локомотив №44-134

„На 10.10.2006г.бях назначен да обслужа влак №20801 .В междугарието на Подуене - разпределителна и гара София при оглед назад на влака се установи , че се издига облак прах от него. Машиниста предприе незабавно спиране на влака . След спирането му , превозната бригада установи , че са дерайлирали вагони и има паднал товар”

- от началник влака - товарно движение

„на 10.10.2006г. бях назначен да обслужвам влак №20801 . Влакът бе съставен от помощен локомотив №44-134 – начело на влака и влаков локомотив №45-181 с 36 бр.вагони с тонаж от 2200т. Влакът тръгна от гара Подуене - разпределителна в 14.30 ч. В междугарието на гара Подуене - разпределителна и гара София при установена нередност на влака от страна на машиниста , той бе спрян . При направения оглед на влака се установи , че са дерайлирали 11-ти ,12-ти и 27-ми вагони и има частично паднал товар”.

- от маневрения стрелочник на влаковата бригада

„На 10.10.2006г. бях назначен да обслужвам влак №20801 . В междугарието на гара Подуене - разпределителна и гара София от забелязани нередности по влака от машиниста , той бе спрян .Установи се ,че са дерайлирали три вагона.

други свидетели,

няма

изисквания за персонала и как се прилагат,
процедури за вътрешни проверки и одити и резултатите от тях,
връзка между различните участници в инфраструктурата.

3. Правила и норми:

съответни правила и норми на Общността и национални такива,

спазени

други правила, като например правила за експлоатация, местни инструкции,

спазени

изисквания за персонала, предписания за поддръжка и приложими стандарти ;

спазени.

4. Функциониране на подвижния състав и техническите съоръжения:

сигнализацията и системата от команди за управление, включително регистриране от
устройства за автоматично записване на данни,

в изправност;

инфраструктура,

разхлабен път с липсващ скрепителен материал в района на дерайлирането след стрелка № 312 и маневрен сигнал М68;

комуникационни съоръжения,

в изправност;

подвижен състав, включително регистриране от устройства за автоматично записване
на данни;

в изправност;

5. Документация за експлоатационната система:

мерки, предприети от персонала за регулиране на движението и сигнализацията,

съгласно правилниците

обмен на устни съобщения във връзка с произшествието, включително документация
от записи,

устни съобщения чрез ВДРВ ,телефон и мобилни телефони (GSM) , а писмените съобщения чрез телеграма и факс;

мерки, предприети за защита и охрана на мястото на произшествието.

съгласно правилниците.

6. Връзка човек-машина-организация

работно време на участващия в произшествието персонал,

на всички длъжностни лица имащи отношение към произшествието е била осигурена необходимата продължителност на почивка преди постъпване на работа съгласно изискванията на Кодекса на труда и Наредба № 50 от 28.12 2001г. за „работното време на ръководния и изпълнителския персонал зает с осигуряване на превозите на пътници и товари в железопътния транспорт” на министъра на транспорта и съобщенията (обн.в ДВ бр. 4 от 2002г. , изм. ДВ бр.46 от 2004г.)

няма

конструктивни особености на съоръженията, които оказват въздействие върху
връзката човек-машина,

няма;

7. Предишни произшествия от подобен характер.

няма

4) Анализ и изводи

1. Окончателно описание на поредицата от събития:

- определяне на изводи от произшествието въз основа на фактите, установени в точка
3.

2. Обсъждане:

- анализ на фактите, установени в точка (3), с цел да се направят изводи относно
причините за произшествието и функционирането на спасителните екипи.

3. Изводи:

преки и непосредствени причини за произшествието, включително допълнителни
фактори, свързани с действия, предприети от лица, участващи в него, със състоянието
на подвижния състав или техническите съоръжения,

липса на скрепителен материал в зоната на дерайлирането – липсват 10 бр. тирфони м/у т.0 и т.- 1 , установени от проверката на железния път и отразени в констативния протокол „Обр. БД-02” изготвен от анкетната комисия.Това е довело уширяване на междурелсие извън допустимите технически норми , с което са нарушени чл.30 , ал.4 , т. 1 от „Наредба № 51” .

скрити причини, свързани с умения, процедури и поддръжка,

Товара в 10 –тия и 11 – тия вагон е не достатъчно укрепен с две не преки връзки (колани) на пакет , с приспособления за затягане с предпазване на страните на пакетите съгласно RIV том 2 , Приложение ІІ за натоварване . Товара е поставен върху ПДЧ плоскости , вместо върху дървени трупчета.

няма;

4.Допълнителни наблюдения;

дефекти и недостатъци, установени по време на разследването, но без значение за
изводите относно причините,

няма

5. Необходими мерки

Документиране на вече предприетите или приети мерки като следствие от произшествието.

Завишаване на контрола по прилагането и изпълнението на Наредба №51 от страна на НК”ЖИ”
„БДЖ”ЕАД повторно е изпратил уведомителни писма до всички изпращачи за стриктно спазване изискванията на Приложение ІІ, том 2 от RIV.

6 .Препоръки;

Ръководството на НК”ЖИ” да завиши контрола по състоянието на железния път , особено в участъците с криви на дървена траверсова скара.
Ръководството на „БДЖ” ЕАД:

да създаде по добра организация и контрол при констатиране на неправилно натоварени вагони и укрепени товари;

- при констатиране на нарушения своевременно да уведомява съответния изпращач(товародател) за допуснатите пропуски .

Свързани:

	Наредба № н-32 от 19 септември 2007 Г. За съгласуването на действията и обмяната на информация при разследване на железопътни произшествия и инциденти в сила от На действията и обмяната на информация от органите за техническото разследване в Министерството на транспорта (МТ) и Изпълнителна...		Република българия Специализирано звено за разследване на произшествия и инциденти в железопътния транспорт
	За докладване и разследване на произшествия в морските пространства Чл. (1) С тази наредба се определят условията и редът за разследване на произшествия в морските пространства		Наредба №23 от 17. 11. 2005 Г. За разследване на произшествия в морските пространства и вътрешните водни пътища издадена от министъра на транспорта, Обн. Дв Наредба №23 от 17. 11. 2005 Г. За разследване на произшествия в морските пространства и вътрешните водни пътища
	Автотехническа експертиза Телство в областта на разследване на пътно-транспортни произшествия” и др. Специалистите се обучават за изготвяне на експертни изследвания...		Комисията приветства гласуването на Европейския парламент в подкрепа на нови правила за разследване и предотвратяване на въздушни произшествия
	Относно определяне на основните принципи при разследването на произшествия и инциденти в гражданското въздухоплаване Договора за създаване на Европейската общност, и по-специално член 84, параграф 2 от него		Развитие и благоустройството Съдържанието на съкратения доклад е представено отдално, след челната страница на доклада, поради големия му обем. Тук са дадени...
	Наредба №13 от 27. 01. 1999 Г. За разследване на авиационни произшествия Издадена от министъра на транспорта, обн., Дв, бр. 12 от 12. 02. 1999 г., изм и доп., бр. 83 от 24. 09. 2004 г., изм. Дв бр. 77 от...		Наредба за изменение и допълнение на Наредба №13 от 27. 01. 1999 г на министъра на транспорта за разследване на авиационни произшествия (обн., Дв, бр. 12 от 1999 г., изм и доп., бр. 83 от 2004 г., бр. 77 от 2005 г., бр. 4 от 2007 г.)

Поставете бутон на вашия сайт:
Документация