Указания на изпълнителна агенция по трансплантация за органно и тъканно донорство




ИмеУказания на изпълнителна агенция по трансплантация за органно и тъканно донорство
страница5/6
Дата на преобразуване29.10.2012
Размер0.72 Mb.
ТипДокументация
източникhttp://bgtransplant.bg/iat/docs/Мулти-органна експлантация от трупен донор.doc
1   2   3   4   5   6

Експлантация на бъбрек

Интракорпорална фаза


Отделното експлантиране на всеки един бъбрек е по-обичайно в практиката. Едновременното експлантиране на двата бъбрека се използва по-рядко и е свързано с необходимостта за отделяне на педикула ex vivo.

Тънките черва се избутват проксимално нагоре. Канюлите се освобождават, като лявата бъбречна вена вече е прекъсната и ще бъде напълно освободена; аортата – отворена в предната си част, ще бъде прекъсната надлъжно в задната и част / между лумбалните артерии, които са добър ориентир/, за да се отделят левия и десния педикул и евентуално една поларна артерия. Пачовете се отделят от връзката си назад, преди да се подхванат бъбреците, се избягва излишна тракция на артериите, причина за неразпозната руптура на интимата за стеноза на артериите в следтрансплантационния период. Бъбреците се отделят заедно с периреналната мастна тъкан, уретерите също се отделят заедно с хранещата ги мастна тъкан / не трябва да се „обелват”/. Те се прекъсват след кръстосването им с илиачната линия. Планът на дисекция представлява триъгълна зона, разположена между хилуса, латералния конвексен край на бъбрека и кръстосването на уретерите с илиачните съдове.

В рамките на бъбречна експлантация в случай на комбинирана експлантация: черен дроб-бъбрек, сърце-бъбрек, панкреас-бъбрек, ако няма на разположение отделен екип за бъбрек, то този, който експлантира бъбрека за комбинирана експлантация експлантира и запазва и другия бъбрек.

Изолирана експлантация на два бъбрека.

По изключение – не подложена описание, тъй като не представлява проблем при разглеждане на особени стратегии.


Екстракорпорална фаза

След като се отделят бъбреците се поставят върху лед или съд, съдържащ течност до 4 градуса. Бъбреците трябва да бъдат изследвани и описани прецизно, тъй като експлантирането им и трансплантирането им често са от различни екипи.

След премахване на мастната обвивка на бъбрека, трябва да се установи липсата на кортикален бъбречен тумор. Опитът показва, че дори и предоперативното ехографско изследване не дава гаранция за липсата на подобни находки. Трябва да се придържаме далеч от хилуса / супрареналните жлези остават на място/, за да не се допусне съдова лезия. Баналните кисти са чести и не представляват контраиндикация за трансплантация.

Другите солидни тумори изискват хистологично изследване екс-темпоре, със съдействието на съответните специалисти и служби по анатомопатологични стандарти.

В изследването се описва:

А. Броя на артериите и техния диаметър; на атероматозни плаки /повърхност, калцификация, локализация, улцерации/. Не трябва да се задоволяваме, отбелязвайки « атером+++» Опитът показва, че преценките са много субективни. Трябва да има добро описание на аномалиите, които биха имали отражение върху трансплантацията / наличието на атероматозни плаки да се опише подробно, защото , разположението й на разстояние от остиума на вид нормален, не е от същото значение ако тя се намира на нивото ствола на артерията/.

Б. Остиум и ствол / палпаторно/ се характеризират като мековат или калцифицирал атером, циркулярен- къс или дълъг. Адаптацията на оперативната стратегия и избора на реципиент след това зависят от трансплантатора.

С. Брой на вени и колатерали / вена кава инфериор експлантирана заедно с десния бъбрек за да удължи дясната ренална вена/.

D. Екскреторен път: брой и дължина на уретерите .


ЕКСПЛАНТАЦИЯ НА ДАЛАК И ГАНГЛИИ


Това завършва експлантацията, която е изпълнена във фаза 1. Ганглиите и фрагменти от далака /1х1 см/ и да се разделят на 3 серии в два стерилни съда / Един за слезка и един за ганглии/ във физиологичен серум и транспортирани с подходяща температура. Разпределянето става мужду хистопатологичните лаборатории и експлантаторските екипи. Това е необходимо за последващите имунологични изследвания.


ТЕХНИКА ЗА БЪРЗА ЕКСПЛАНТАЦИЯ


Тя би трябвало да бъде използвана при ситуации, при които има риск да се компроментира качеството на органите , в ситуация на хемодинамична нестабилност свързана с донора / инцидентно нараняване на голям венозен съд или артериален/. Тя дава предимство на бързото охлаждане на органите.

Отваряне на перикарда и приготвяне местата за канюлиране

десния колон и радикс мезентерии са мобилизирани.

дисталната аорта, вена кава инфериор са представени, изолирани и канюлирани

Аортата±а.пулмоналис са канюлирани

Гръдната аорта е клампирана и е започната кардиоплегия ±пневмоплегия, както и освобождаване , както и дебарсирането от в. кава инфериор.

Наддиафрагмалната след стернотомията е клампирана, започната е перфузия на коремните органи, а същевременно и отвеждането от в.кава инф.

Повърхностното охлаждане се прави без забавяне


ЕКСПЛАНТАЦИЯ ПРИ ДОНОРИ ДЕЦА

Главните особености за донорите под 20 години са:

►страничните прорези за инцизии са излишни

►Необходимо е преди инцизията да се увериме дали има на разположение аортна канюла с малък размер/8-10 шериера/, които обикновено не са разположение в блока за хирургия при възрастни

►аортното канюлиране се извършва над аортната бифуркация

►не е необходимо / освен при експлантация в гръдния етаж/ да се клампира целиачната аорта

►един или два литра консервираща течност са достатъчни

►канюлацията на в. кава инф. е излишна / прерязването е по-ефикасно и достатъчно като отбременяване/

►бъбреците трябва да бъдат експлантирани в моноблок


ФАЗА ІІІ-б:


Експлантация на тъкани


1.Експлантация на корнея


Изчаквайки експлантацията главата е позиционирана по сагитална позиция със затворени очи. Антисептик/ или антибиотик/ под формата на колир може да бъде използван в конюнктивалните сакове на всеки 2 часа. Тя може да бъде експлантирана непосредствено след влизането в действие на екипа анестезиолог-реаниматор.

Фаза І

►Кожто-мукозната деконтаминация /всеки екип разполага със свой собствен протокол/ очен метадин 5 % за 2 мин

►отваряне на клепачите и изплакване/ физиолотичен серум/

►макроскопски преглед: инфекция, иктер, състояние на епитела, едем на стромата, прозрачност, възрастови изменения, предхождащи интервенции / катаракта/, Хирургия на рефракцията/ миопия, хиперметропия, пресбиопия, астигматизъм/ при донора е контраиндикация за експлантация.


Фаза ІІ

• Кожно-мускулна деконтаминация

• Стерилно продупчено платно

• Стеристрип върху миглите и клепачите

• Блефаростат

• Дезинесерция на конюнктивата върху 360 градуса. /има и някои варианти : перитомия на конюнктивата към лимба или оставяйки от конюктивата; инцизия извършена на 3 мм от лимба или на нивото на корнеята/. Бутониера на нож от 45 градуса на нивото на лимба, инжекция на вискозо-еластичен разтвор за да се получи един преден сегмент с добра дълбочина , оттласквайки иридоциклитния план. Инцизия на 3 мм от лимба

• Прорез на склерата върху 360 градуса, отваряйки подцилиарното пространство

• Отделяне на корнеята с 2 пинсета от якичката на склерата/2-3 мм/.

В случай на руптура на капсулата и изтичане на стъкловидно тяло се препоръчва да се възстанови обема на очния булбус и да се затворят клепачите с една тарзорафия

• Оставяне на място на протеза с идентичен цвят или на прозрачна очна черупка.Не е рядкост да се сложи лепило върху свободния ръб на клепачите за да се поддържат добре затворени след като е поставена черупката.

Забележка: енуклеацията не се практикува вече.


2. Експлантация на сърдечни клапи


В рамките на ПОЕ последователността е такава, че първо е абдоминалното време, после сърцето преди съдовете . То може да бъде експлантирано от независим екип.

Към него може да бъде подходено без стернотомия / трансдиафрагмален път/ или по класически трансстернален път. Сърцето е експлантирано по стандартен начин – виж ПОЕ-фаза 3-а. Трябва за има уговорка със съдовия екип за дължината на аортната дъга. Междувременно правило е да има максимална дължина над пулмоналните и аортни клапи. Бифуркацията на а.пулмоналис е много важна за приготвяне на пачове.

3. Експлантация на съдове


Принципи


Тази експлантация има пред вид всички съдове от голям и среден калибър, които не са експлантирани с органите. Тези съдови сегменти представляват тъканни присадки, които са подходящи за консервиране за дълго време в тъканна банка. Те са полезни за лечение на животозастрашаващи състояния като например инфекция на протезите. Съседните на органа съдови сегменти са експлантирани заедно с последния. Останалото може да бъде запазено и би могло да бъде експлантирано. На вниманието на всички екипи трябва да бъде факта , свързан с двойното значение на експлантацията на съдовете. Ако един съдов присадък /експлантиран над органа/ може да спаси един орган, то той може да спаси и един болен. Всичко трябва да бъде поставено в служба на това, че никой от съдовите сегменти да не бъде загубен поради небрежност.

Започва се с позициониране на болния / виж съответния раздел/ . В момента, предхождащ края на ПОЕ, когато експлантацииите нито са в потенциална за замърсяване зона, нито когато се упражнява някаква тракция източник на руптури на интимата / шия, долни крайници/ различните манипулации при секцията на кухите органи, трахея, ще бъдат извършени според предписанията.

Съдовия хирургичен екип в колаборация с акредитирана тъканна банка осигурява експлантацията. Хирурга, който експлантира, трябва да се съобразява с правилата на добрата съдова хирургична практика и ако е възможно, да бъде един квалифициран съдов хирург. След щателен преглед съдовете са експлантирани заедно с тяхната адвентиция и заедно с възможно най-голямата дължина на техните колатерали. Всяка тракция трябва да бъде избягвана за да се предотврати травматизма , чиито ефекти биха се манифестирали след имплантацията. / интимално разкъсване/. За всички случайни лезии трябва да бъде сигнализирано и те да бъдат описани.

Лигатурата на колатералите се оставя на присаждащия хирург. Присадките трябва да бъдат измити и веднага поставени в консервираща течност с 4 градуса температура, избрана от акредитираната тъканна банка.


Експлантираните съдови сегменти или експлантируеми са следните:


корена на аортата


аортна дъга и супрааортални аортни трункуси

Тази същата е експлантирана с продължение на супрааортичните трункуси възможно най-далече. Стернотомията позволява дисекцията и над бифуркацията на брахиоцефалния трункус, до каротис комунис и субклавия. Един допълнителен шиен разрез позволява да се експлантира и каротидната бифункация в продължение на аортната дъга . Каротисите са особено полезни в някои случаи на присаждане на органи, когато се налага допълнително съдово присаждане и когато могат да бъдат премахнати когато е необходимо, отколкото да се пожертва една аорто-илиачна бифуркация. Те се адаптират добре към съдовете на реципиента от малък калибър или за присаждане при деца.

Тази идеална препоръка в кавички все още не среща безапелационен прием защото не се адаптира към всякакви ситуации / например многобройни чернодробни артерии/ и защото някои практически детайли не са все още разисквани.Това което е ясно това е, че това не трябва да бъде източник на излишни конфликти и неизгодни за протичането на ПОЕ.


Десцендентна торакална аорта

Тя може да бъде експлантирана като продължение на аортната дъга до целиачната аорта. Интеркосталните, бронхиални и езофагеални артерии се прекъсват възможно най-далече от остиума.


Абдоминална аорта и илеофеморална-поплитеална ос

- останала след коремната експлантация се експлантира в продължение на цялата илео-феморо-поплитеална ос до изхождането на тибиоперонеалния ствол.


Вени

Дълбоките и повърхностни вени служат за интересни решения в различни области започвайки от дълбоки венозни реконструкции при застрашаващите крайниците артериити, минавайки през изготвянето на достъп за хемодиализа. Тези присадки могат да бъдат експлантирани.


Експлантация на кожа

Трябва да се има предвид в какъв стадий е ПОЕ или по-точно дали експлантацията на черен дроб е реализирана или не.

Почистването на кожата се извършва с поливидон йодиран или със специфични процедури.

Ако черния дроб е експлантиран:

• положение по корем, главата е издадена напред, масата е покрита стерилно

• изолиране на главата, ръцете и краката със стерилни материали

• бръснене / космите са елиминирани с еластопласт/

• експлантация задна повърхност на гърба, глутеални части, бедра, крака при мъжете

Експлантацията от областта на гърба се разделя на няколко зони.

Ако черния дроб е на мястото си:

• положение по корем, издигната глава

• покриване до нивото на бедрата , изключвайки външните генитални органи

• бръснене / космите се махат с еластопласт/

• експлантация: бедра, задна и предна повърхност

Експлантацията е разделена няколко зони / според протокола/ .

Експлантация с дерматома на Вагнер и дебелина 3-4 десети от милиметъра.

Броя на контейнерите зависи от броя на сегментите.Възстановяването се състои в прилагането на хирургично покритие, натриев хидрохлорид и превръзки.

Вземане на кости

Те се извършвате в условия на строга асептика от добре трениран персонал. Двама могат да работят едновременно. Единия отляво, другия отдясно. Това може да бъде съчетано с експлантация на меки тъкани / сухожилия/.

Следните кости могат да бъдат експлантирани според типа на присадъка. Техниките на експлантация са анатомични.

•Половин таз или таз

•Криста илиака

•Феморални глави

•Фемор

•Тибия

•Фибула

•Хумерус

•Ребра

•Долна максила

•Костичките на ухото

•Гръдни прешлени

•Менискуси

От анкета в национален мащаб върху начина на отпрепариране и експлантиране на масивни кости , извиършена през 2004 г между 110 участника, се показа най-важното:

•условия на асептика

•експлантация на сухожилия, влагалища на мускули и сухожилия на капачката.

•добре да се отбележат размерите на дългите кости, външния и интрамедуларен диаметър и тяхното видимо механично качество.

•да се избегне експлантацията на горни крайници при жени

•за реконструкцията : тя започва с инцизия

Прекъснатите съдове се лигират. Да се преобразуват премахнатите сегменти / протези, превръзка за коляното/Инцизиите да се затворят послойно-мускулатура, апоневроза и кожа. Да се изкъпе персонала, отговорен за транспорта. Поставяне в условия,отговарящи на протокола на тъканната банка.

Подробен рапорт.


ПАКЕТИРАНЕ И ТРАНСПОРТ


1.Органи


Пакетирането и етикетирането


1. Пакетирането и етикетирането на взетите органи се извършва при спазване на изискванията за асептика, антисептика и безопасност, както и съблюдаване на процедурите за идентифицирането и проследяването им./ Виж - Методични указания асептика, антисептика и безопасност на ИАТ/


Всички органи трябва да бъдат пакетирани след вземането по начин, който намалява риска от замърсяване, и следва да бъдат съхранявани при температура, която осигурява запазване на необходимите характеристики и биологични функции на органите. Пакетирането трябва да предотврати заразяване на лицата, които извършват дейности по пакетиране, съхраняване и транспорт на органите. Органите се поставят в контейнер, пълен със съхраняваща течност на 4 градуса / съобразена с масата и функцията на органа и използвания контейнер/. Последният е поставен в една двойна стерилна и непропусклива обвивка. Всичко това е поставено в една система на транспорт, съдържащ начукан лед


2. Транспортната кутия се определя като велпапе, кутия за еднократна употреба с восъчно покритие, кулър, механична касета за съхранение или машина. Контейнер за транспорта следва да бъде резистентен на удари и снабден с ергономични ръкохватки без риск от счупване / остава извън операционната зала/.


3. Трансплантационният/ донорския център извършил експлантацията е отговорен за поставянето на стандартизирания етикет


4.Трансплантационният-донорски център отговаря за това личните данни на донора, кръвната му група и кода, който идентифицира съдържанието на контейнера (част от черен дроб, десен/ляв бъбрек и др.) да са прикрепени към външната обвивка или към твърдия контейнер съхраняващ органа преди транспортирането му.


5. Всеки един контейнер, който съдържа придружаващи тъканни проби трябва да има етикет с личните данни на донора, кръвната му група, дата и час на вземането и вида тъкан за гарантиране на тяхната идентификация с донора. . Трансплантационният-донорски център е отговорен за правилното етикетиране. Те са поставени отделно във физиологичен серум и подходяща околна температура; Те са запазени за екипите и имунологичните лаборатории за крос-мачовете и типизацията на HLA.


6. Органи не се предоставят за употреба, докато не се изпълнят всички изисквания на ЗТОТК и нормативните актове по прилагането му и издадените методични указания на ИАТ.


Етикетът на взетите органи


Етикетът на взетите органи трябва да съдържа:

1. уникален идентификационен номер на донора;


2. място на вземането;

3. дата и час на вземането;

4. време на започване на перфузията и експлантацията на съответния орган;

5. точно наименование на органа.

6 предупреждение за опасности;

7. вид и количество на съдържащите се добавени вещества (ако са използвани такива);

8.Ако някои от данните не могат да бъдат включени в първичния етикет на опаковката, те трябва да бъдат предоставени на отделен документ, придружаващ органите


Етикетиране на транспортния контейнер.


1. Когато органите се транспортират, етикетът на всеки транспортен контейнер трябва да съдържа:

,,ОРГАНИ” и "БОРАВИ ВНИМАТЕЛНО (TISSUES AND CELLS, ORGANS, HANDLE WITH CARE)"

2. идентификацията на лечебното заведение, от което се транспортира пакетът (адрес и телефонен номер), и лице за контакти;

3. идентификация на лечебното заведение, работещо с ОРГАНИ , за което е предназначена пратката (адрес и телефонен номер), и лице за контакти;

4. дата и час на началото на транспортирането;

5. спецификация на условията за транспорт, отнасящи се до качеството и безопасността на ОРГАНИТЕ ;

6. индикация: "ДА НЕ СЕ ПОДЛАГА НА ОБЛЪЧВАНЕ С ЙОНИЗИРАЩО ЛЪЧЕНИЕ (DO NOT IRRADIATE)",

7. когато е известно, че продуктът има позитивни маркери за инфекциозни заболявания, се поставя следната индикация: "БИОЛОГИЧНА ОПАСНОСТ (BIOLOGICAL HAZARD)";

8. указание относно условията за съхранение, например "НЕ ЗАМРАЗЯВАЙ (DO NOT FREEZE)".


Документацията, която придружава органите, следва да съдържа:


1. уникален идентификационен номер на донора;

2. копие от цялата медицинската документация на донора;

3. подробни данни за съгласието на донора или неговото семейство;

4. оценка на критериите за подбор на донора;

5. оценка на задължителните лабораторни изследвания за донора;

6. вид и количество на използвания консервационен разтвор;

7. време на започване перфузията и експлантацията;

8. трите имена, специалността и телефон за връзка на медицинските специалисти, участвали в експлантацията и обслужването на донора.

9. данни за лечебното заведение и неговата структура, извършили вземането, обработката, преработката и съхранението (наименование, адрес, телефон за контакти и др.).


Транспортирането на взетите органи

1.се извършва за възможно най-кратко време при спазване на изискванията за тяхното качество и безопасност.

2. Транспортирането на трупни донори се извършва за възможно най-кратко време,

3. Лечебните заведения, които извършват трансплантация на органи, трябва да имат стандартни оперативни процедури (СОП), съобразени с изискванията на ЗТОТК, наредби и методични указания на ИАТ и утвърдени от директора на Изпълнителната агенция по трансплантация, за оценка и гарантиране на качеството на всички трансплантационни дейности.

4.Лимфни възли и слезка

Те са поставени отделно във физиологичен серум и подходяща околна температура; Те са запазени за екипите и имунологичните лаборатории за крос-мачовете и типизацията на HLA.


Медицинските изделия/Перфузионни разтвори.


1. Когато извършването на дейности включва обработване на органи, при излагането им на въздействието на околната среда, това трябва да се извършва в среда с определено качество и чистота на въздуха с цел свеждане до минимум на риска от заразяване, в това число предаване на зараза от една тъкан на друга. Ефективността на тези мерки подлежи на утвърждаване от изпълнителния директор на ИАТ преди издаване на разрешение/удостоверение за дейност и на постоянен контрол от служители на Изпълнителната агенция по трансплантация. изисквания и за органите

2. Медицинските изделия, използвани при осъществяване на дейностите , трябва да притежават СЕ марка. Оборудването, което се използва при осъществяване на дейностите, трябва да отговаря на изискванията на нормативната уредба.

3.Всички членове на персонала, извършващ дейности по вземане, трябва да бъдат обучени да работят с медицинските изделия и оборудването.


Процедури за вземане на органи.


Всички сериозни нежелани събития и инциденти, проявили се по време на вземането, трябва да бъдат регистрирани, съобщавани и разглеждани повторно. Указания ще бъдат издадени допълнително.


Лечебните заведения, приемащи органа извършват задължително експертиза,

която включва:


1. уникален идентификационен номер на донора;

2. място на вземането, трите имена, специалността и телефон за връзка на медицинските специалисти, участвали в експлантацията и обслужването на донора.

3. данни за лечебното заведение и неговата структура, извършили вземането, обработката, преработката и съхранението (наименование, адрес, телефон за контакти и др.).

4. дата и час на вземането;

5. време на започване на перфузията и експлантацията на съответния орган;

6 точно наименование на органа.

7 предупреждение за опасности;

8. вид и количество на съдържащите се добавени вещества (ако са използвани такива); вид и количество на използвания консервационен разтвор;

9. предназначението на взетите органите (например за лечебни или научни цели, или и двете)

10. цялата медицинската документация на донора; оценка на критериите за подбор на донора

изследвания за имунологична типизация, когато е необходимо;

микробиологични изследвания

резултатите от физикалното изследване,

от лабораторните изследвания и други изследвания

по преценка на лицето, отговорно за експертизата, тя може да включва и допълнителни изследвания и процедури.

преценка от необходимостта от придружаващи съдебно-медицински документи / когато е приложимо/

11. подробни данни за съгласието на донора или неговото семейство;

12. специфични инструкции за унищожаване, ако органите не са използвани по предназначение;

13. Всяко лечебно заведение, получаващо органи , трябва да има СОП за приемане на пратки с органите, включително придружаващите проби. СОП трябва да включва технически изисквания и медицински критерии, които гарантират качество и безопасност на получаваните органите. Лечебните заведения, които получават органите, трябва да имат СОП за идентифициране и изолиране на пратки, които не отговарят на изискванията, или такива, които не са комплектовани с необходимата документация или придружаващи проби.

1   2   3   4   5   6

Свързани:

Указания на изпълнителна агенция по трансплантация за органно и тъканно донорство iconУказания на изпълнителна агенция по трансплантация за органно и тъканно донорство
Агенция по Биомедицина, Франция и изработено от водещи специалисти в областта на трансплантацията от Испания, програмата за обучение...
Указания на изпълнителна агенция по трансплантация за органно и тъканно донорство iconУказания на изпълнителна агенция по трансплантация за органно и тъканно донорство
Агенция по Биомедицина, Франция и изработено от водещи специалисти в областта на трансплантацията от Испания, програмата за обучение...
Указания на изпълнителна агенция по трансплантация за органно и тъканно донорство iconУказания на изпълнителна агенция по трансплантация за органно и тъканно донорство
Агенция по Биомедицина, Франция и изработено от водещи специалисти в областта на трансплантацията от Испания, програмата за обучение...
Указания на изпълнителна агенция по трансплантация за органно и тъканно донорство iconУказания на изпълнителна агенция по трансплантация за органно и тъканно донорство
Агенция по Биомедицина, Франция и изработено от водещи специалисти в областта на трансплантацията от Испания, програмата за обучение...
Указания на изпълнителна агенция по трансплантация за органно и тъканно донорство iconУказания на изпълнителна агенция по трансплантация за органно донорство
Д-р Теодора Джалева – Изпълнителен директор на Изпълнителна Агенция по трансплантация
Указания на изпълнителна агенция по трансплантация за органно и тъканно донорство iconУказания на изпълнителна агенция по трансплантация за органно и тъканно донорство част: донорски бази издадени – 2011 Версия – първа
Проф. Димитър Карадимов- национален Консултант по анестезиология, зав. Клиника Анестезиология и Интензивно лечение- мбал,, Царица...
Указания на изпълнителна агенция по трансплантация за органно и тъканно донорство iconУказания на изпълнителна агенция по трансплантация за органно донорство
Агенция по Биомедицина, Франция и изработено от водещи специалисти в областта на трансплантацията от Испания, програмата за обучение...
Указания на изпълнителна агенция по трансплантация за органно и тъканно донорство iconУказания на изпълнителна агенция по трансплантация
Доц. Емил Паскалев- нефролог, Клиника по нефрология и следтрансплантационно наблюдение”- умбал,,Александровска”
Указания на изпълнителна агенция по трансплантация за органно и тъканно донорство iconДоклад за цялостната дейност на Изпълнителната агенция по трансплантация за 2011 г
Министерство на здравеопазването (МЗ), е изготвяла ежемесечни заявки за нуждите от бюджетни средства за съответния месец във връзка...
Указания на изпълнителна агенция по трансплантация за органно и тъканно донорство iconДо изпълнителна агенция по трансплантация
Изх. № от г. Вх. № от г
Поставете бутон на вашия сайт:
Документация


Базата данни е защитена от авторски права ©bgconv.com 2012
прилага по отношение на администрацията
Документация
Дом