Молба деклараци я




ИмеМолба деклараци я
Дата на преобразуване29.10.2012
Размер123.56 Kb.
ТипДокументация
източникhttp://www.mlsp.government.bg/bg/public/uslugi/molba-deklaracia_28.doc
П
З А Б ЕЛ Е Ж К А:

1. Молби-декларации за отопление се подават от 1 август до 31 октомври.

риложение към чл. 4, ал. 1

Вх. № .................../ .................


ДО

ДИРЕКТОРА НА ДИРЕКЦИЯ

“СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ” .................................................


М О Л Б А - Д Е К Л А Р А Ц И Я


за отпускане на целева помощ за отопление с




електроенергия

топлоенергия

твърдо гориво

природен газ


От ........................................................................................................................................................................

(име, презиме, фамилия)

Постоянен адрес: гр. (с.) ................................................ , област .............................................................. ,

община .............................................................., ж. к./ кв. ............................................................................,

ул. ................................................................ № ....... , бл. ......... , вх. ......., ет. ......, ап. ......., тел: ..................

Д Е К Л А Р И Р А М


І. Семейно положение:

Лични данни

Декларатор

Съпруг (съпруга)

1

2

3

Име







Презиме







Фамилия







ЕГН







Семейно положение







Лична карта №

издадена на

от



















Паспорт, серия, №

издаден на

от

Адресна регистрация

























Социална група

Работещ Безработен

Осигурен Неосигурен

Пенсионер Учащ се

Други

Работещ Безработен

Осигурен Неосигурен

Пенсионер Учащ се

Други

Здравословно състояние

Здрав С ЛКК,

С ТЕЛК/ ДЕЛК/НЕЛК

90 и над 90% с ЧП 90 и над 90%

от 70% до 89,99% от 50% до 69,99%

Здрав С ЛКК

С ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК

90 и над 90% с ЧП 90 и над 90%

от 70% до 89,99% от 50% до 69,99%


ІІ. В състава на семейството ми има/няма деца до 18-годишна възраст (учащи, до придобиване на средно или професионално образование, но не повече от 20-годишна възраст), несключили граждански брак, и те са:



Име, презиме, фамилия

ЕГН



Посещава училище

В държавно/

общинско училище

На пълна държавна издръжка

Здравословно състояние

1.






да

не



да

не



да

не

Здрав С ЛКК

С ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК

90 и над 90% сЧП 90 и над 90%

от 70% до 89,99% от 50% до 69,99%

2.






да

не



да

не



да

не

Здрав С ЛКК

С ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК

90 и над 90% с ЧП 90 и над 90%

от 70% до 89,99% от 50% до 69,99%

3.






да

не



да

не



да

не

Здрав С ЛКК

С ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК

90 и над 90% с ЧП 90 и над 90%

от 70% до 89,99% от 50% до 69,99%

4.






да

не



да

не



да

не

Здрав С ЛКК

С ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК

90 и над 90% с ЧП 90 и над 90%

от 70% до 89,99% от 50% до 69,99%

5.






да

не



да

не



да

не

Здрав С ЛКК

С ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК

90 и над 90% с ЧП 90 и над 90%

от 70% до 89,99% от 50% до 69,99%

6.






да

не



да

не



да

не

Здрав С ЛКК

С ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК

90 и над 90% с ЧП 90 и над 90%

от 70% до 89,99% от 50% до 69,99%


ІІІ. Съжителствам със следните лица:

Име, презиме, фамилия

ЕГН


Постоянен адрес

Лична карта (паспорт) №, издадена на... от...

Родствена връзка с декларатора

1.













2.













3.













4.














ІV. Лица, задължени по закон да осигуряват издръжка (на декларатора):

Име, презиме, фамилия

ЕГН


Постоянен адрес

Лична карта (паспорт) №, издадена на... от...

Родствена връзка с декларатора

1.













2.













3.













4.














V. Брутните ми доходи, на семейството ми (на съжителстващите с мен родители) през предходните шест месеца са:

Общо ......................... лв.

В това число от:

1. трудова дейност ......................... лв.

2. дейности в областта на селското, горското и водното стопанство ......................... лв.

3. продажба и/или замяна на движимо или недвижимо имущество ........................ лв.

4. продажба на акции, дялове и други участия в търговски дружества

и други форми на собственост ......................... лв.

5. наем, рента и аренда ......................... лв.

6. авторски и лицензионни възнаграждения ......................... лв.

7. дивиденти и доходи от дялово участие ......................... лв.

8. премии и награди от спортни състезания ......................... лв.

9. обезщетения и помощи ......................... лв.

10. пенсии (без добавката за чужда помощ на хората с увреждания с

определена чужда помощ; на ветераните, доброволците и пострадалите

в Отечествената война; еднократните компенсации към пенсиите или

извънредните пенсии) ......................... лв.

11. стипендии ......................... лв.

12. помощи и добавки по Закона за семейни помощи за деца

(с изключение на чл. 6, 8г и 10а) ......................... лв.

13. присъдени издръжки ......................... лв.

14. други доходи ......................... лв.


. Вземания, влогове, дялови участия и ценни книжа общо..................... лв.

VІІ. Обитавано жилище


Състои се от ............... стаи (без преходен хол, кухня и сервизни помещения). Собственост на:

Собствено Съсобствено (ползвател) Държавно (ведомствено) Общинско

Не притежавам

То е единствено за моето семейство: Да Не

VІІІ. Аз и членовете на семейството ми притежавам(е) следната друга недвижима и движима собственост:

жилищен имот да ......................... не

(брой)

вилен имот да ......................... не

(брой)

земеделска земя да ......................... не

(декари)

движима собственост да ......................... не

(брой)

други имоти:......................................................................................................................................................

(описание)

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................


ІХ. Прехвърляне на жилищен, вилен, селскостопански или горски имот и/или идеални части от тях

срещу заплащане през последните 5 години

 да; описание ....................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

 да с цел смяна на жилище по чл. 10, ал.11 от ППЗСП; описание - ..............................................

.............................................................................................................................................................................

 не


Х. Прехвърляне чрез договор за дарение собствеността върху жилищен, вилен, селскостопански или горски имот и/или идеални части от тях през последните 5 години

 да; описание - .................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

 не


ХI. Регистрация като ЕТ, собственост на капитала на търговско дружество

 да; описание –..................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

 не


ХII. Договор за предоставяне на собственост срещу задължение за издръжка и гледане

 да; описание ...................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

 не


ХIII. Налагани санкции през последните 3 години по Закона за данъците върху доходите на

физическите лица

 да, налагани са; описание .............................................................................................................

...............................................................................................................................................................

 не


ХІV. Давам(е) съгласието си да бъде извършена проверка на декларираните обстоятелства по реда на чл. 6, ал. 2 от ЗСП

 да

 не


ХV. При промяна на условията, при които е отпусната помощта ми (ни), се задължавам(е) в

едномесечен срок да уведомя (уведомим) дирекция "Социално подпомагане"

 уведомен съм подпис:


ХVI. Известно ми (ни) е, че при ненавременно уведомяване на дирекция "Социално подпомагане" за промяна на условията и обстоятелствата, при които е отпусната помощта, ще бъда лишен (лишени) от правото на социална помощ за срок от една година.

 уведомен съм подпис:


ХVII. Уведомен съм (сме), че при неизползване на отпуснатата целева помощ по предназначение, ще бъда лишен (лишени) от правото на този вид помощ и през следващия отоплителен сезон. Недобросъвестно получените суми се възстановяват в едно с лихвата, определена за държавните вземания.

 уведомен съм подпис:


ХVІІІ. Абонатен/клиентски номер:


1. Топлоенергия




































титуляр................................................................................


2. Електроенергия







































титуляр................................................................................


ХІХ. Помощта ми да се превежда:


  1. по банкова сметка – за електроенергия, твърдо гориво или природен газ



 да  не подпис:


IBAN




































































Банка ................................................................................................

Банков клон .....................................................................................

2. на търговец на твърдо гориво:


 да  не подпис


ХХ. Уведомен съм за сроковете за изплащане на целевата помощ за отопление

подпис:

Прилагам следните документи: .......................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................


Дата: ................................ Декларатор: 1)………………....................……………...

Съпруг (а): 2). ……………….........…………………...

Съжителстващи лица: 1). …....…………………………...

2). ………………………………...

3). ………………………………...


Молбата-декларация е приета и проверена от:


.............................................................................................................................................................................

(трите имена, длъжност)


Дата: .............................. Подпис: ..................................................

Свързани:

Молба деклараци я iconРусенски университет "ангел кънчев" молба деклараци я
Известно ми е, че за вписване на неверни данни в тази декларация нося отговорност
Молба деклараци я iconМинистерство на правосъдието тарифа
Чл. По искова молба, насрещна искова молба и молба на трето лице със самостоятелни права се събира такса 4 на сто върху цената на...
Молба деклараци я iconБългарско Училище "Св. Климент Охридски" Айндховен, Холандия
Българско Училище "Св. Климент Охридски" Айндховен, Холандия молба деклараци я
Молба деклараци я iconДеклараци я

Молба деклараци я iconДеклараци я

Молба деклараци я iconДеклараци я от

Молба деклараци я iconДеклараци я

Молба деклараци я iconДеклараци я
Подписаният
Молба деклараци я iconДеклараци я
Подписаният
Молба деклараци я iconЗаявление деклараци я

Поставете бутон на вашия сайт:
Документация


Базата данни е защитена от авторски права ©bgconv.com 2012
прилага по отношение на администрацията
Документация
Дом