Стандарт за лечение на колоректалния карцином




ИмеСтандарт за лечение на колоректалния карцином
Дата на преобразуване19.10.2012
Размер151.45 Kb.
ТипДокументация
източникhttp://bgss.eu/i/Files/13.doc
Стандарт за лечение на колоректалния карцином

Въпреки напредъка в лечението на колоректалния карцином, все още лечението на това заболяване е един от основните здравни проблеми в света.

Колоректалният карцином е на трето място по смъртност за мъже и жени. Също така е на трето място по честота за мъже ( след простата и белия дроб) и жени ( след рака на гърдата и белия дроб).

Карциномът на колона е 2.4 пъти по често заболяване от рака на ректума. Рака на ректума е дефиниран като рак развиващ се под перитонеалната дубликатура в зоната на 10-12 см от аналния канал. Тъй като карцинома на ректума има различна клинична картина и начин на лечение той се разглежда отделно от карцинома на колона.

Епидемиология

Пол : Заболяемостта от колоректален рак е почти еднаква при мъже и жени. Туморите на колона се срещат малко повече при жени от колкото при мъже (1.2:1), докато ректалния карцином е по-чест при мъже спрямо жените (1.7:1).

Географско разпределение: Заболяемостта от колоректален карцином е по висока в индустриалните райони ( САЩ, Канада, Скандинавските страни, западна и северна Европа, Нова Зеландия, Австралия) и по ниска в Азия, Африка ( между черното население) и Южна Америка ( с изключение на Аржентина и Уругвай).

Локализация на заболяването: Карцинома на колона обхваща 70% от всички тумори на дебелото черво, като честотата му в проксималния колон е значително по-честа.

Преживяемост: Пет годишната преживяемост за пациенти в І, ІІ, ІІІ стадий се подобрява през последните години ( табл.1). Този факт се дължи на разширените хирургични интервенции, модерната анестезиологична техника, подобрените палиативни грижи. В допълнение трябва да се подчертае значението на подобрената патологоанатомична техника при изследване на резекционните препарати, по доброто стадиране, както и на приложението на адювантна химиотерапия при карцинома на колона и адювантна химио и лъчетерапия при ректалния карцином.

Време на диагноза

5 годишна преживяемост (%)

Ранен локализиран стадий

90

След разпостранение в съседни органи и лимфни възли

64

Далечно разпостранение

8

Source: Cancer Facts & Figures-2002 Atlanta, American Cancer Society,2002

Етиологични и рискови фактори

Все още е неизвестна причината за възникването на колоректалния карцином, но в генезата за възникването се включват фактори от околната среда, хранителни, генетични, наследствени както и заболявания водещи до развитието на карцином.

Фактори на заобикалящата среда: Азиатци, Африканци и Южно Американци емигрирали от области с нисък риск на заболяването приемат високия риск характерен за страната в която имигрират, което е доказателство за значението на околната среда. Тютюнопушенето както и алкохола са съществени фактори за увеличаването на риска от заболяването.

Хранене: Храни богати на мазнини и холестерол увеличават риска от заболяването. Обратно зърнени храни и зеленчуци се считат за протектори за развитието на карцином. Протективна роля се приписва на калциевите соли и богатата на калции храна.

Възпалителни заболявания: Болни с възпалителни заболявания ( язвен колит , болестта на Crohn ) имат по висок риск за развитието на карцином. Риска при болни с язвен колит зависи от продължителността на активното заболяване, размера на поразеното черво, дисплазията на мукозата, продължителността на симптомите. Риска се увеличава от 3 % през първото десетилетие от заболяването до 20% през второто десетилетие.

Наследствени полипозни синдроми:

Наследствена аденоматозна полипоза ( FAP) - характеризира се със стотици до хиляди сесилни или пендикулирани полипи с хистологичната картина на аденоми обхващащи целия колон.

Синдрома на Gardner – манифестира се като FAP с екстраколонно развитие на остеоми на мандибулата, черепа, дългите кости, дезмоидни тумори, дентални аномалии, неоплазми на щитовидната жлеза, адреналните жлези, билиарните пътища и черния дроб, конгенитална хипертрофия на пигментния епител на ретината, фиброматоза на мезентериума.

Синдрома на Turcot: Характеризира се със злокачествени тумори на дебелото черво и мозъка. Различават се два типа: полипи развиващи се по начина на FAP в комбинация с малигнен глиобластом и втори вариант – карцином на колона с астроцитом.

Хамартомни полипи

Синдрома на Peutz – Jeghers- характеризира се с меланинова пигментация около носа, устните, лигавицата на бузите, дланите, краката и полипи най-често в тънките черва, но също така и в стомаха и дебелото черво. Същите предизвикват тежки хеморагии, чревна непроходимост. 50% от пациентите развиват карцином.

Ювенилни полипи- Различават се три форми: полипи локализирани в дебелото черво, полипи локализирани в стомаха и генерализирана форма. Полипите са хамартоми покрити с нормален жлезест епител.

Болест на Cowden ( синдром на мултиплени хамартоми)- характеризира се с мултипленни хамартомни тумори с ектодермален, мезодермален и ендодермален произход.

Аденоматозни полипи- колоректалните тумори се развиват по-често при болни с полипи. Съществува около 5% вероятност карцинома да е в аденома. Риска корелира с хистологията и големината на полипа. Малигнения потенциал е по-голям при вилозните и тубуловилозните отколкото при тубуларните аденоми. Аденоматозни полипи по –малки от 1 см. имат малката вероятност от 1% да бъдат малигнени, докато над 2 см вероятността достига до 40%.

Ракова анамнеза- пациенти с анамнеза за колоректален карцином имат голяма вероятност да развият втори колоректален карцином или друг тумор. Жени с карцином на гърдата, ендометриума или овариите са с повишен риск от развитието на колоректален карцином.

Химиопревенция

Блокира действието на канцерогените върху клетката преди развитието на рак. Най-добре проучените агенти профилактиращи развитието на колоректален карцином са бета каротини, антиоксиданти, витамин С, витамин Е, калций, нестероидните противовъзпалителни средства ( NSAIDs).

Клинична картина

Ранен стадий – в ранния стадий болните са асимптоматични или се оплакват от слаби абдоминални болки или флатуленция, която най-често се приписва на жлъчни колики или язвено заболяване. Незначителни промени в чревната перисталтика със или без ректално кървене. Най-често тези симптоми са пренебрегвани или се отдават на хемороиди или други доброкачествени заболявания.

Ляв колон: туморите разположени в левия колон предизвикват най-общо редуващи се запек и разстройство, коремна болка, и обструктивни синдроми като гадене и повръщане.

Десен колон : клиничната картина се характеризира със слаби, тъпи коремни болки , без коликообразен характер. Анемия в резултат на хроничната загуба на кръв, слабост, и наличие на туморна формация.

Ректум : нарушение в перисталтиката на дебелото черво, чувство за чуждо тяло в ректума, чести позиви за дефекация и патологични изхождания.

Тазова болка: появява се в късните стадии на заболяването и е показателна за локално авансирал процес с инфилтрация на тазовата инервация.

Скрининг и диагноза

Скрининг: В България все още няма общоприети стандарти за скрининг програма за колоректален карцином. В Европейския Съюз за основен скринингов метод за сега е приет Fecal occult blood testing ( FOBT). Той не е скъп, но приложението е свързано с много фалшиво-позитивни и фалшиво негативни резултати. Почти всички полипи на колона и > 50% от всички колоректални карциноми остават недиагностицирани, тъй като по време на изследването те не са кървяли. Напоследък вследствие на подобрените тест китове се установи намалена заболеваемост и смъртност след приложението на FOBTпри скринингово изследване на застрашените контингенти от населението. Прилагаме стандартите на American Cancer Society за скриниране и ранно откриване на колоректални полипи и рак.

Тест

Интервал

(започва от 50 г.)

Забележки

FOBT и флексибелна сигмоидоскопия

FOBT – годишно и флексибелна сигмоидоскопия на 5 години.

За предпочитане е комбинацията от FOBT и флексибелната сигмоидоскопия пред двата метода по отделно. Всички позитивни тестове трябва да бъда последвани от колоноскопия

Флексибелна сигмоидоскопия

Всеки пет години

Всички позитивни тестове трябва да бъда последвани от колоноскопия.

FOBT

Годишно

Всички позитивни тестове трябва да бъда последвани от колоноскопия.

Колоноскопия

На всеки 10 години

Дава възможност за визуализация, биопсия и премахване на по-значителни лезии.

Двойно контрастно изследване

Всеки 5 години

Всички позитивни тестове трябва да бъда последвани от колоноскопия

Дигиталното ректално изследване е лесно изпълнимо и позволява установяване на лезии до 7 см от аналния ръб.

Флексибелната сигмоидоскопията е метод за предпочитане пред ригидната ректоскопия. Почти 50% от колоректалните карциноми са до 60 см от аналното отвърстие и са в обхвата на сигмоидскопията.

Колоноскопия е метод осигуряващ ни информация за състоянието на лигавицата на целия колон с висока чувствителност за детекция на полипи и рак. Чрез нея може да си вземе материал за изследване, както и ексцизия на по-големи полипи. Той е метод продължаващ FOBT скринирането при положителна находка при високо-рискови пациенти. Ограничение на колоноскопията може да се счите невъзможността да се установят малки полипи покрити от чревната лигавица, така наречените слепи зони и невъзможността понякога да се достигне цекума. При тези случаи се препоръчва извършването на двойно-котрастно изследване с бариева каша.

Контрастно изследване с бариева каша може в голям процент да установи наличието на карцином, но фалшиво негативните резултати варират от 2-60% и са свързани не правилна интерпретация на лезията, лошо почистване, невъзможност за установяване на малки лезии.

Препоръки при средно и високо рискови контингенти от населението?

Диагноза: Началната диагноза при болни съмнителни за колоректален карцином трябва да включва:

  • Дигитално изследване и FOBT

  • Колоноскопия

  • Биопсия на лезията

  • Адекватно предоперативно стадиране на заболяването

  • Графия на бял дроб

  • СТ на коремни органи и таз

  • Пълна кръвна картина

  • Изследване на бъбречната функция

  • Изследване на урината

  • Изследване нивата на туморните маркери ( СЕА, СА-19-9)



Патология

Аденокарциноми са 90-95% от туморите на дебелото черво. Състоят се от кубоидални или колонообразни клетки в различен стадий на диференциация и различно количество муцин. Муцинозният аденокарцином е вариант с огромно количество екстрацелуларен муцин в тумора и тенденция за разпостранение по перитонеума. Около 10% от колоректалните аденокарциноми са муцинозни. Наблюдават се повече при млади хора. Карциномите „ пръстен с камък „ са рядко срещан вариант -около 1 % от колоректалните аденокарциноми. Тези тумори съдържат голямо количество интрацелуларни муцинозни елементи, причиняващи изместване на ядрото от цитоплазмата и имат тенденция да се развиват субмукозно което затруднява диагностиката им.

Други тумори: плоскоклетъчен карцином, дребноклетъчен карцином, карциноиден тумор, аденосквамозен и недиференциран карцином. Неепителни тумори като саркоми и лимфоми се срещат рядко.

Метастазиране: Колоректалният карцином има тенденция към локална инвазия посредством периферията на тумора и склонност към лимфогенно, хематогенно, трансперитонеално и периневрално разпостранение. Лонгитудиналното разпостранение е слабо изразено като хистологичната находка е до 1-2 см от туморната формация, докато циркумферентното разпостранение е по-често и зависи от анатомичната локализация.

По време на диагнозата 25% от карциномите на колона са преминали чревната стена, докато при карциномите на ректума този процент е 50-70% с наличие на метастази в лимфните възли в 50-60%.

Най-честата локализация за екстралимфогенно метастазиране е черния дроб, като най-често засегнат екстраабдоминален орган е белия дроб.

Стадиране и прогноза

ТНМ класификацията за стадиране на туморите се базира на дълбочината на туморната инвазия в чревната стена, броя на обхванатите от метастази регионални лимфни възли и наличието или липсата на далечни метастази.

ТНМ стадий

Първичен тумор

Метастази в римфни възли

Далечни метастази

Стадий 0

Tis

N0

M0

Стадий I

T1

T2

N0

N0

M0

M0

Стадий ІІ А

II B

T3

T4

N0

N0

M0

M0

Стадий ІІІ А

III B

III C

T1-2

T3-4

Всяко Т

N1

N1

N2

M0

M0

M0

Стадий IV

Всяко Т

Всяко N

M1

Tis – карцинома ин сито; Т1 –туморът инфилтрира субмукозата; Т2-туморът инфилтрира muscularis propria; Т3- туморът инфилтрира субсерозата или периколични или периректални тъкани. Т4-туморът перфорира висцералния перитонеум или органи и структури.

N0 – липса на метастази в регионалните лимфни възли; N1- метастази в един до три периколични или периректални лимфни възли; N2 – метастази в четири или повече лимфни възли

М0 – липса на далечни метастази; M1- далечни метастази

Патологичният стадий е най-важния прогностичен фактор при колоректалните тумори след хирургичното лечение. Прогнозата при ранните стадии І и ІІ е значително по-благоприятна отколкото при напредналите ІІІ и IV стадии.

Хистологичният грейдинг се свързва с пет годишната преживяемост. При грейдинг 1,2,3 тя е съответно 56-100%, 33-80% и 11-58%.

Други прогностични фактори са възраст по време на диагнозата, нивото на СА-19-9, СЕА, пол, наличие и продължителност на симптомите, локализация на заболяването, хистологичен вариант, обструкция или перфорация, периневрална инвазия, венозна или лимфна инвазия, плоидност на тумора, фракция на S – фаза. Тези фактори са слабо свързани с преживяемостта на пациентите. Размера на първичния тумор също така не повлиява преживяемостта на пациентите, докато експресията на thymidylate synthase и алелната загуба на хромозома 18 се свързват с лоша прогноза на заболяването.

Дебело черво

Водещият метод на лечение при карцином на колона е хирургичния. Той включва резекция на дебелото черво с прилежащите лимфни колектори. Типът на резекцията зависи от анатомичната локализация на тумора. Дясна, лява и транзверзална хемиколектомия е въпрос на избор в зависимост от разположението на тумора ( в десния, левия или в colon transversum). Туморите на colon sigmoideum се третират с широка сигмоидна резекция. Големината на резецираното черво се определя от резекцията на мезентериума с регионерните лимфни възли.

Ректум

Дисталната резекционна линия при оперативни интервенции за рак на ректума трябва да бъде най-малко 2 см от тумора. Резекцията включва всички лимфни възли разположени в мезоректума. Тази процедура с название тотална мезоректална ексцизия ( ТМЕ) се извършва изключително по остър начин и е свързана със значително понижение на честотата на следоперативните рецидиви.

Ретроректално ТМЕ се извършва по хода на пресакралната фасция. Отпред дисекцията върви по задната влагалищна стена при жени или по фасцията на Denonvillier при мъже. При двата случая тези структури могат да се резецират при авансирал тумор на предната ректална стена. При извършване на ТМЕ честотата на рецидивите намаляват под 10% сравнени с 30% преди въвеждането на дисекцията. Комбинацията на хирургичното лечение н лъчетерапия намаляват още повече честотата на рецидивите. Съхраняването на тазовата инервация е задължително условия при спазване на онкологичните принципи.

Сфинктеросъхраняващи операции. Благодарение на въвеждането на автоматичните съшиватели и приложението на нови хирургични техники, като създаването на чревни паучове за подобряване на сфинктерната функция, стана възможно извършването на ниски предни резекции при разположение на тумора от 6 до 15 см. от аналното отвърстие.

Абдоминоперинеална резекция. Тази операция е показана при разположение на тумора в дисталната трета на ректума, с големи размери, в непосредствена близост до аналната мускулатура или с инфилтрация в нея. Алтернатива на тази операция при тумори разположени в дисталната трета на ректума малки по размер, без да инфилтрират тазовата мускулатура и аналните сфинктери е резециране на целия ректум и вътрешния сфинктер и възстановяване на пасажа с колоанална анастомоза и запазване на тазовата инервация с оглед намаляване на нарушенията на пикочополовата система.

Локалната ексцизия е индицирана при избрана група от пациенти с тумор Т1, с добре до умерено диференциран тумор, без хистологични данни за лимфноваскуларно включване на туморния процес, като при локалната ексцизия могат да се осигурят туморно негативни граници. При повечето болни трансаналната ексцизия осигурява продължителен локален контрол. Все пак някои проучвания върху продължителното проследяване на тези болни съобщават за повишена честота на локалните рецидиви даже при Т1 туморите. При Т2 и Т3 туморите в съображение влиза трансабдоминалната резекция с оглед премахването на лимфните региони. Трансректалната предоперативна ехография е задължителен метод за определянето на индикациите за локалната ексцизия.

Неоадювантна терапия

При ректалните тумори разположени в средната и долна трета на ректума предоперативната лъчетерапия или комбинацията от предоперативна лъче и химиотерапия значително допринася за намаляване на размера на повечето първични тумори (down sizing), както и за подобряване на локалния контрол.

Лапароскопската резекция на колона за карцином все още е в период на оценка от онкологична гледна точка. Предимствата при този метод включват намален болничен престой, ниска честота на следоперативните илеуси, по- бързо връщане на работното място. Потенциални неудачи на този метод сравнен с отворената резекция са непълна ексцизия на регионалните лимфни басейни, по дълго оперативно време, по-висока цена, невъзможност за палпация на органите, и технически съображения свързани с оперативните умения.

Лечение на карцинома на колона по стадии

Стадий 0 ( Carcinoma in situ)

  • Локална ексцизия или полипектомия

  • Резекция с анастомоза при положение, че тумора е голям и не може локално да се ексцизира

Стадий І

  • Резекция с анастомоза

Стадий ІІ

  • Резекция с анастомоза

  • Стадий ІІІ

  • Резекция с анастомоза

  • Следоперативна химиотерапия

  • Стадий IV

  • Резекция на тумора с анастомоза или байпас

  • Резекция на съседни органи при разпостранение на тумора в тях

  • Химио или лъчелечние като палиативно лечение с оглед облекчаване на симтоматиката

Локален рецидив

  • По възможност локална ексцизия

  • Химиотерапия след резекция или само химиолечение

  • Метастази в черния дроб

  • Химиотерапия след резекция

  • Радиофреквентна аблация или криохирургия



Лечение на карцинома на ректума по стадии

Стадий 0 ( carcinoma in situ)

  • Локална ексцизия (трансанална) или полипектомия

  • Локална ексцизия на тумора с част от стената

Стадий І

  • Резекция на тумора с или без анастомоза

  • Резекция на тумора с или без лъчетерапия или химиотерапия

  • Интракавитарна или перкутанна лъчетерапия

Стадий ІІ

  • Резекция с или без анастомоза

  • Парциална или тотална екзентерация в зависимост от разпостранението на тумора с последваща лъче и химиотерапия

  • Лъчетерапия с или без химиотерпия с последваща хирургия и химиотерапия

Стадий ІІІ

  • Резекция с или без анастомоза с последваща химио и лъчетерапия

  • Парциална или тотална екзентерация в зависимост от разпостранението на тумора с последваща лъче и химиотерапия

  • Лъчетерапия с или без химиотерпия с последваща хирургия и химиотерапия

  • Химио и лъчетерапия като палиация с оглед облекчаване на раковата симптоматика

Стадий IV

  • Резекция с или без анастомоза с оглед облекчаване раковата симптоматика

  • Резециране на съседни органи при разпостранение на тумора в тях

  • Химио и лъчетерапия като палиативна мярка

  • Химиотерапия след хирургично лечение

Лечебни възможности при рецидивен рак на ректума

  • Резекция на тумора като палиативна мярка

  • Резекция на тумора със съседни органи и структури

  • Лъче и химиотерапия като палиация с оглед намаляване големината на тумора и ефектите от притискането на съседни органи и структури

Добавете документ към вашия блог или уеб сайт

Свързани:

Стандарт за лечение на колоректалния карцином iconПроблемите, които вие ще дискутирате на конференцията, свързани със съвременната диагностика и лечение на колоректалния карцином и прилагането на нови модерни подходи в тази насока,
Национална конференция по колопроктология с международно участие и да пожелая на всички участници във форума успешна и ползотворна...

Стандарт за лечение на колоректалния карцином iconСтандарт за лечение на стомашния карцином
За напредналите стадии (ііів и ІV) е между 5-17%, за потенциално лечимите стадии (ів-іі-іііа) е между 18-35%, за ранния стомашен...

Стандарт за лечение на колоректалния карцином iconТема: строителство, строителен контрол
Стандарт 74 в. Стандарт 75 в. Стандарт 75 в. Стандарт 75 в. Стандарт 75 в. Стандарт 76 в. Стандарт 76 в. Стандарт 76 в. Стандарт...

Стандарт за лечение на колоректалния карцином iconМедицински стандарт "анестезия и интензивно лечение"
Анестезиология и интензивно лечение е основна медицинска специалност, която включва изучаването и практическата реализация на клиничните...

Стандарт за лечение на колоректалния карцином iconПрезидент на Република България
През 2004 година ми бе поставена диагноза „Бъбречно-клетъчен карцином“,която доведе до премахването на левия ми бъбрек. Допълнително...

Стандарт за лечение на колоректалния карцином iconКарцином на бъбрека
Определение: Бъбречният карцином произхожда от епителните клетки на бъбречните каналчета. Среща се най-често между 45 и 65 годишна...

Стандарт за лечение на колоректалния карцином iconВ. "Стандарт" Бърза помощ на двата терминала | 28. 06. 2012 03: 32 | Стандарт | стр. 18
Не са редки случаите, когато кацат самолети с пътници, изпаднали в тежко състояние по време на полет. Тогава медиците се качват на...

Стандарт за лечение на колоректалния карцином iconНаредба №41 от 24 септември 2009 Г. За утвърждаване на медицински стандарт "диализно лечение"

Стандарт за лечение на колоректалния карцином iconНаредба №41 от 24 септември 2009 Г. За утвърждаване на медицински стандарт "диализно лечение"

Стандарт за лечение на колоректалния карцином iconМинистерствоназдравеопазванет о
Член единствен. (1) С наредбата се утвърждава медицинският стандарт "Анестезия и интензивно лечение" съгласно приложението

Поставете бутон на вашия сайт:
Документация


Базата данни е защитена от авторски права ©bgconv.com 2012
прилага по отношение на администрацията
Документация
Дом