Ортопедия ръководство за общопрактикуващи лекари




ИмеОртопедия ръководство за общопрактикуващи лекари
страница3/7
Дата на преобразуване17.04.2013
Размер0.82 Mb.
ТипДокументация
източникhttp://www.business.bg/site_files/d-prdfiles/5586/GPnew.docx
1   2   3   4   5   6   7

1. Откога се е появила болката

Внезапната поява на остра болка в пръстите и ръката е характерно за инфекциозните и травматични увреди, докато хроничната болка е в полза на дегенеративни процеси и пренатоварване.


2. Каква е локализацията на болката

Уточняването на точната локализация на болката е от значение за правилно поставяне на диагнозата. Например болка около нокътното ложе в повечето случаи се дължи на възпаление на епонихиума, докато болка в основата на палеца най-често е в резултат на дегенеративен артрит на карпо-метакарпалната става на палеца

.

3. Пациентът има ли мравучкане или изтръпване на пръстите

Мравучкане или изтръпване на пръстите обикновенно говори за периферна нервна компресия, но това не локализира процеса непременно на нивото на ръката. Компресия на нервно коренче на нивото на шийния отдел на гръбначния стълб или на периферен нерв някъде между гръбначния стълб и върха на пръстите води до изтръпване и мравучкане на пръстите.


4. Пациентът претърпял ли е травма на ръката


5. Налице ли са анамнестични данни за претърпяна в миналото травма на ръката

Изясняването на този факт е от особено значение за диагнозата. Например недобре зараснали фрактури на скафоидната (ладиевидната) кост често водят до късно развитие на карпална нестабилност и артрозни изменения. Също така Дюпюитреновата контрактура на палмарната апоневроза често рецидивира дори след хирургично лечение.


6. Каква е точната локализация на болката

Както винаги лекарят трябва да определи точната локализация и характеристика на болката. Пареща нощна болка, събуждаща пациента е характерна за нервна компресия, докато тъпа сутрешна болка или при контакт със студена вода е типична за дегенеративен артрит.


7. С каква давност са оплакванията

Трябва да се изясни еволюцията на болката във времето. Бавно прогресивно появяваща се болка е обикновенно в резултат на пренатоварване или дегенеративен процес, докато внезапната поява на болка индицира остра травма, възпаление или инфекция.


8. Има ли анамнестични данни за предшестващи увреди на пръстите и ръката

От голямо значение е изясняването на фактите около предшестващи увреди или хирургични интервенции в болезнената област. Например данни за възпалителен артрит или подагра представляват потенциална причина за наличие на болезненост в областта.


Клинично изследване.


Оглед. Необходимо е едновременно клинично изследване на двете ръце. Специално внимание трябва да се обърне на наличието и разпространението на оток и еритем. Наличието им обикновенно говори за възпалителен процес, но може да е проява и на тумор. Позицията на ръката в покой трябва да се отбележи и сравни с тази на другата ръка. Абнормната екстензия на пръст в покой може да свидетелства за руптура на флексорно сухожилие, а флексията – за стенозиращ теносиновит. Трябва да се обърне внимание и на наличните деформации на пръстите и ръката. Деформирането на 4-ти и 5-ти пръст под формата на “пръст чукче” говори за увреда на улнарния нерв. Улнарната девиация на пръстите в метакарпо-фалангеалната става е типично за ревматоидния артрит. Плътното лентовидно задебеляване в областта на дланта съпроводено от флексионна контрактура е характерно за болестта на Dupuytren.

Палпация. Кожата и меките тъкани се изследват за локална затопленост и палпаторна свръхчуствителност. Повишението на локалната температура е типично за инфекциозните процеси и възпалителния теносиновит. Мястото на палпаторна свръхчуствителност трябва да се уточни в корелация с подлежащите анатомични структури. Наличието на такава в основата на палеца говори в полза на артрит на първа карпо-метакарпална става, а откриването на плътна болезнена формация в пулпата на върха на пръст насочва към мекотъканен тумор (епидермоидна киста или гигантоклетъчен тумор на сухожилната обвивка – и двете състояния са доброкачествени). Плътното лентовидно задебеляване в областта на дланта съпроводено от ограничение на екстензията е характерно за болестта на Dupuytren – доброкачествено, но прогресиращо задебеляване на палмарната апоневроза.

Подвижност. Изследва се възможността за активна и пасивна флексия и екстензия във трите стави на всеки един от пръстите. Подканването на пациента да свие пръстите си в юмрук е един от ефикасните начини за изследване на активните движения, чрез който може да се измери и разстоянието от върха на пръстите и дисталната палмарна гънка при максимална флексия. Екстензията се изследва чрез подканяне на пациента да екстензира пръстите си. Пасивните движения се изследват поотделно за всяка става и всеки пръст.

Съдово-нервно функциониране. Щателната оценка на сетивната и двигателна функция на n. medianus, n. ulnaris и n. radialis е от изключително значение за изследването на увредите на ръката и пръстите. N. medianus осигурява сетивността на палеца и воларната повърхност на показалеца, средния пръст и радиалната повърхност на безименния пръст. N. ulnaris – сетивността на малкия пръст и по улнарната повърхност на безименния пръст. N. radialis – сетивността по радиалната повърхност на гърба на ръката и дорзалната повърхност на пръстите. Целостта на двигателната функция на тези нерви се изследва по следния начин:

N. ulnaris – изследва се активната абдукция на пръстите срещу съпротивление, като едновременно с това се палпира първият m. interosseus dorsalis в първото междупръстно пространство.

· N. medianus – изследва се активната функция на m. opponens pollicis, като се приканва пациента да доближи върха на палеца към този на малкия пръст и едновременно с това се палпира тенарната мускулатура.

· N. radialis не инервира собствени мускули на ръката, а функцията му се тестува посредством възможността за активна екстензия на метакарпофалангеалните стави.

Тестът на Phalen, използван за оценяване на предразположението на n. medianus да бъде притискан в карпалния канал се извършва чрез поставяне на китката в максимална флексия. Теста е позитивен при появяване на парестезии в областта на втори и трети пръст след 30 секунди.

Тестът на Tinnel е позитивен при поява на парестезии във втори и трети пръст след леко почукване върху палмарната флексорна разтеглица на китката. И двата теста говорят за наличие на синдром на карпалния канал.

Циркулацията на ръката се изследва чрез отчитане на температурата и цвета на пръстите и ръката, както и чрез оценяване на времето за капилярно напълване. Палпират се пулсациите на a. radialis и a. ulnaris. Íî äîáðèÿò àðòåðèàëåí ïóëñ íå âèíàãè îçíà÷àâà íàëè÷èå íà достатъчно добро кръвоснабдяване на пръстите.


Допълнителни изследвания

Рентгенографиите се извършват за изключване на костна патология (фрактура, луксация или костен тумор). Стандартното изследване включва фасова, профилна и коса проекция. Ако болестния процес засяга само един от пръстите, то рентгеновото изследване се ограничава само до него. При съмнения за инфекциозен процес уместно е изследването на пълната кръвна картина и СУЕ.

Електромиография за диагностика на притискане на n.medianus и n.ulnaris и лезия на някой от нервите. Уточняване на проксимална или дистална компресия на n.ulnaris.


Лечение

При липса на инфекция, нетравматичното изтръпване в областта на ръката не налага спешно поведение.

При наличие на инфекция е необходима незабавна ортопедична консултация, целяща адекватна хирургична декомпресия и дебридман на засегнатата област, съчетана с антибиотична терапия с оглед намаляване на рисковете от дълготрайна увреда.

Въпреки че ръката може да бъде имобилизирана за кратки срокове, имобилизацията е приложима само при абсолютни индикации напр. при лечението на нестабилни фрактури.

По-голямата част от нетравматичните увреди на ръката успешно се лекуват с поддържащо лечение – НСПВС и леки двигателни упражнения и в редки случаи краткосрочна имобилизация.

Началното поведение при синдром на карпалния канал включва НСПВС и носенето на нощна шина. Изключване на движенията, изострящи симптомите са също от полза, особено при пациенти, чиято професионална активност се изразява в работа на клавиатура и други финни манипулации. Локалното инжектиране на кортикостероиди и изследване на скоростта на нервната проводимост са индицирани при пациенти, чиито симптоми не отзвучават след първоначалното лечение. Уместно е тези пациенти да бъдат консултирани с ортопед за по нататъшно диагностично изясняване и оперативно лечение.

Артритът в основата на палеца най-често се среща у жени на средна възраст и се характеризира с болка в основата на палеца особено при пръстов захват, рентгенографски са налице дегенеративни изменения и сублуксация. Първоначалното лечение се састои в НСПВС и имобилизация на палеца в мека или ригидна шина. Необходимо е тези пациенти да бъдат консултирани с ортопед, понеже локалното инжектиране или извършването на артропластични интервенции, обикновенно водят до напълно отстраняване на болката и възстановяване на нормалната функция.

Пиогенния теносиновит на флексорите или инфектирането на обвивката на флексорните сухожилия, класически се представя с картината на свит, оточен набъбнал пръст, изключително чуствителен при палпация по палмарната му повърхност и болезнен при пасивна екстензия. Налице са данни за скорошно проникващо нараняване. Най-честият причинител е Staph. aureus. В редки случаи процесът може да се овладее само с приложението на антибиотици, но в повечето случаи се налага хирургичен дренаж и лаваж.

Пациенти ухапани от животни в повечето случаи дават достоверни данни за вида на травмата, но тези ухапани от хора са склонни да прикриват истинския произход на увредата. Всяка травма в областта на костните изпъкналости на юмрука трябва да бъде считана за причинена от ухапване от човек и лекувана като такава до доказване на противното. Рани от ухапване никога не трябва да се шият първично, необходимо е микробиологично изследване по време на обработката им. На пациента се назначава антибиотично перорално лечение и задължителен контролен преглед след няколко дни. Всяка рана от ухапване, разкриваща подлежащо екстензорно сухожилие, трябва да се счита за вътреставна и налага хирургичното и дрениране и дебридман. Организмите, предизвикващи инфекция в резултат на ухапване от котки, кучета и хора най-често са чуствителни на пеницилин.


БОЛКИ В КРЪСТА


Болките в тази област са едно от най-честите оплаквания от страна на костно-мускулната система, с които общопрактикуващият лекар се среща в ежедневието си. Ако се изключат острите травми, болките в кръста представляват една трета от всички случаи, нуждаещи се от консултация. Пациентите с такива оплаквания попадат в две групи. В първата са пациентите с ясно отдиференцирана симптоматика, позволяваща точно определяне на вида и локализацията на увредата. При тези пациенти диагнозата се поставя лесно и е последвана от адекватно лечение. Втората група е многократно по-голяма от първата и в нея попадат пациенти с неясни оплаквания и данни от клиничното и рентгенологично изследване. Диагнозата при тях не може да се постави със сигурност и лечението е емпирично. Поради липса на по-точен термин при тези пациенти се говори за механична болка в кръста.

Болките в кръста обикновенно ирадиират към седалищната област или по задната повърхност на бедрото. Когато болката е с подобен характер и се провокира при флексия в тазобедрената става при изпънато коляно се говори за ишиадична болка (ишиас). Тя невинаги означава, че е притиснато нервно коренче. Важно при лечението на тези пациенти е да им бъде обяснен произходът на болката, както и това че те няма да се парализират.


По-важни заболявания, засягащи областта на кръста:


1. Вродени аномалии

- хемивертебра

- спина бифида

2. Деформитети

- сколиоза

- кифоза

- хиперлордоза

3. Костна инфекция

- пиогеннен процес в гръбначния стълб

- туберкулоза на гръбначния стълб

4. Артрити и артроза

- спондилоза

- ревматоиден артрит

- остеоартроза

- анкилозиращ спондилит

5. Остеохондрит

- болест на Шойерман-Мау

6. Механични смущения

- хернииран интервертебрален диск

- спондилолиза

- спондилолистеза

- сaude equina синдром

7. Тумори

- остеоид остеом

- хемангиом

- метастаза

8. Хронична болка в кръста с механичен произход


Лекарят трябва да изясни следните по-важни въпроси:


1. С каква давност е болката

Внезапно появила се болка най-често е в резултат на остро преразтежение, но също така на хернииран междупрешленен диск или инфекция. Хроничната болка е най-често от механично естество и рядко е съпроводена от значимо притискане на нервно коренче.


2. Болката ирадиира ли към пръстите

Ирадиацията на болката към пръстите на крака, особено ако е в автономната зона на сетивност на дадено нервно коренче, говори за притискането му от хернииран nucleus pulposus.


3. Изпитва ли пациентът изтръпване или слабост на долния крайник

Голяма част от пациентите с болки в кръста се оплакват, че краката им са нестабилни и поддават, поради наличие на болка. Само някои дават данни за истинска мускулна слабост в стъпалото или целия крайник. Тя може да е в резултат от напреднала механична компресия на нервно коренче или cauda equina.


4. Пациентът забелязал ли е смущения във функцията на пикочния мехур или дебелото черво

Наличието на подобна симптоматика може да е причинено от компресия на cauda equina â ëóìáî-ñàêðàëíèÿ îòäåë íà ãðúáíà÷íèÿ êàíàë, и е ñåðèîçíî ñúñòîÿíèå. Òîâà íàé-÷åñòî ñå çàáåëÿçâà îò ïàöèåíòà êàòî çàöàïâàíå íà áåëüîòî ñ óðèíà. Необходимо е да се знае обаче, че най-честата причина за това зацапване, особено при жени, е инфекцията на пикочните пътища.


5. Къде е локализирана болката и каква е нейната ирадиация. От какво болката отслабва или се засилва

Необходимо е прецизно изясняване на локализацията, разпространението и динамиката на болката във времето, както и нейното подобряване или влошаване от различни дейности или позиции. Особено внимание трябва да се обърне откъде произхожда болката: от кръста, от глутеалната област, от задната част на бедрото или от стъпалото. Голяма част от пациентите се чустват по-добре в легнало положение върху твърда повърхност (тогава гръбначният стълб е във екстензия), отколкото в седнало положение (тогава гръбначният стълб е във флексия). Единствено изключение от това правило правят пациентите със стеноза на гръбначния канал, които се чустват по-добре, когато гръбначния им стълб е във флексия, при което диаметърът на гръбначния канал е по-голям и осигурява повече пространство за дуралния сак и неговото съдържимо. Болка, влошаваща се през нощта е характерна за болките от пренатоварване, в този случай трябва да се отдиференцира болката в резултат на остеоид-остеом (доброкачествен тумор, срещащ се във втората и третата декада от живота), за която е типична нощната изява.


6. Има ли пациентът симптоми типични за хернииран nucleus pulposus или cauda equina синдром

Пациентите трябва да бъдат активно разпитвани за промени във функцията на дебелото черво и пикочния мехур. Наличието на такива говори за наличие на cauda equina синдром. Изтръпване и хипестезия в автономната зона на дадено нервно коренче е белег за изолираното му притискане, докато дифузна слабост в долните крайници свидетелства за cauda equina синдром. Трябва да се изясни дали болката е настъпила след вдигане на тежки предмети или други дейности, предизвикали травматична увреда.


7. Има ли пациентът минала анамнеза за болки в кръста или други състояния на гръбначния стълб

Потенциални причини за болки в кръста са: предшестващи инфекциозни процеси, хирургични интервенции, конгенитални аномалии в областта. Известно е, че пациенти имали вече един епизод на болки в кръста са склонни да получат отново такъв в определен период от живота им. Тези пациенти се нуждаят от задълбочено диагностично изясняване на произхода на симптоматиката.


Клинично изследване


Оглед. Извършва се при изправен съблечен пациент, като се обръща внимание на костните очертания и наличието на хиперлордоза, кифоза или сколиоза. Установяването на последната е най-прецизно като бъде накаран пациентът да се наведе напред и се открива ребрената гърбица, получена в резултат на прешленната ротация. Цветът и структурата на кожата трябва също да бъдат отбелязани, наличието на свръхокозмен участък непосредствено над сакрума може да е белег на окултна spina bifida. Най-накрая е необходимо да се отбележат наличието на цикатрикси или фистули в областта, говорещи за стара травма, хирургични интервенции или активен възпалителен процес.

Палпация. Търсят се области на предизвикана болезненост. При наличие на такива се отбелязва дали са срединни (върху procс. spinosi) или са парамедианни (върху паравертебралната мускулатура). Палпаторна болезненост в областта на поява на n. ischiadicus под m. gluteus maximus е сигнификантна за раздразване или възпаление на нерва.

Подвижност. Пациента се подканя да се наведе напред, назад и да се наклони на двете страни, като се отбелязват обема и възможностите за извършване на активни движения. Значителен мускулен спазъм и затруднено извършване на движенията говорят в полза на остър възпалителен процес, докато наличието на гримасничене от страна на пациента демонстрира психосоматична компонента на болката. Пациенти с възпалителни процеси ще имат ограничение на обема на движение в резултат на болката. Докато при тези със спондилоза ограничението е неболезнено. При пациентите с тежък анкилозиращ спондилит могат да липсват каквито и да било движения в гръбначния стълб.


Неврологично изследване на долните крайници

Нужно е щателно изследване на моторните функции и сетивността на долните крайници. Изследването е фокусирано в търсене на намалена сетивност и мускулна слабост, която може да бъде отнесена към дадено нервно коренче. Например S 1 íèâî îñèãóðÿâà ñåòèâíîñòòà ïî ëàòåðàëíàòà ïîâúðõíîñò íà ñòúïàëîòî, îòãîâîðåí å çà ôóíêöèîíåðàíåòî íà m. extensor hallucis longus и участва в оформянето на рефлексната дъга на Ахиловия рефлекс. Следователно необходимо е изследването и на трите компонента на S1 нивото. Моторните, сетивни и рефлексни компоненти на лумбо-сакралните нервни коренчета са представени в следната таблица:


Корен

моторна инервация


сетивна инервация

Рефлекс

L 4

m.tibialis anterior

медиална страна

на подбедрица и крак


квадрицепс

L 5

m.extensor digitorum


гърба на крака

Няма

S 1

mm.peroneus longus et brevis

латерална и

плантарна страна

на крака


Ахилов



В допълнение на това е необходимо извършването на тестове за изследване на раздразването на нервните коренчета, показателно за хернииране на nucleus pulposus. Осъществяват се като биват повдигани последователно двата долни крайника на изследвания лежащ по гръб, като при това колената са в екстензия.(симтом на Ласег). Провокирането на болка в кръста или в бедрото говори за механичен произход на болката, ако болката е локализирана в подбедрицата или стъпалото, то това е белег за компресия на нервно коренче от хернииран интервертебрален диск. Този тест може да се извърши и при седящ пациент. Важно е при това пациентът да бъде наблюдаван и прецизно да бъде отдиференцирано дали болката е реално налична или е резултат от внушението на пациента, че ще изпита болка в момента на изследването.


Допълнителни изследвания

Ако болката в кръста е изолирана и отскоро без анамнеза за травма и неврологичният статус е нормален, не се налага незабавното извършване на рентгеново изследване. Назначава се консервативно лечение и при персистиране на симптомите след 4-6 седмици биват извършени рентгенографии. Всички пациенти представяши данни за травматична увреда, налична компресия на нервно коренче, сколиоза или ограничение на обема на движение се нуждаят от рентгеново изследване, състоящо се от фасова, профилна и коса рентгенография на лумбосакралния отдел на гръбначния стълб. Аксиална томография и магнитното резонансно изследване не се назначава рутинно при пациенти с болка в кръста и нормален неврологичен статус. Това изследване е изключително полезно за предоперативната преценка на обема на декомпресията, но диагностицирането на радикулопатията се извършва чрез клиничното изследване. Магнитно-резонансното изследване служи за потвърждение на клиничната диагноза и предоперативно планиране.


Лечение

По-голямата част от пациентите с болки в кръста и радикулопатия подлежат на неоперативно лечение. При болните със остро настъпила силна болка не бива да се дават високи дози наркотични медикаменти и спазмолитици, поради високия риск от предозиране и привикване. Индицирано е приложението на НСПВС и нееуфорични спазмолитици. Поставянето на гръбначния стълб в относителен покой е за предпочитане пред напълното му обездвижване на легло. Пациентите се съветват да се самообслужват в домашни условия и да заемат хоризонтално положение само когато е необходимо за намаляване на болковите оплаквания. Принципът е да се избягват движения и позиции провокиращи появата на симптоматиката, но плътния режим на легло не се препоръчва, поради това, че води до отслабване на мускулатурата и удължаване на възстановителния период. Необходимо е успокояване на пациента, че болката му в кръста не е причинена от злокачествен тумор, хернииран диск или друго състояние, което може да доведе до парализа. Това е особено полезно при психически лабилни пациенти. В някои случаи острите симптоми се повлияват благоприятно от физикална терапия – ултразвук, фонофореза. При подостри и хронични случаи е задължително включването на комплекс от упражнения, засилващи коремната и разтягаща ишиокруралната мускулатура. Тази програма за предпочитане се извършва за продължителен период от време и играе ролята на профилактика, намалявайки честотата и интензитета на болковите епизоди.

Пациенти с тежка неврологична (отпадна – смутено ходене на пръсти и пети) симптоматика и cauda equina синдром, незабавно биват консултирани с ортопед или неврохирург с оглед задълбочена преценка и по нататъшно поведение.

Идиопатичната сколиоза по-често се среща у жени, диагностицира се през пубертета и рядко се съпровожда от болки. Всички пациенти със сколиоза е необходимо да бъдат консултирани с ортопед с оглед извършването на задълбочени клинични и рентгенови изследвания и дискутиране на възможностите за лечение. Децата с лекостепенна сколиоза изискват активно наблюдение , а тези с умерени и тежки форми – хирургично или корсетолечение.

Болките в кръста у подрастващите се срещат рядко и в повечето случаи се дължат на мускулно пренапрежение и отшумяват спонтанно. Въпреки това, лекарят трябва да изостри вниманието си към вероятните други причини за болката. Всички деца и подрастващи с болка в кръста подлежат на рентгеново изследване. Възможните причини са: конгенитални аномалии на прешлените, спондилолиза, спондилолистеза, хемангиом, остеоид-остеом. Тези с налични отклонения след клиничното и рентгеново изследване биват консултирани с ортопед. На такава консултация подлежат и тези пациенти, при които първоначалното консервативно лечение не е довело до отшумяване на симптоматиката за 4-6 седмици.

Деца в по-ранна възраст могат да развият дисцит – бактериална инфекция на интервертебралния диск или туберкулозен спондилит. Тези деца обикновенно се оплакват от силни болки и отказват да ходят и да седят, поради интензитета на болката. При тях е налице фебрилитет и дори септично състояние в някои случаи. В началото рентгеновото изследване дава оскъдни данни, но по-късно може да са налице разширение на интервертебралното пространство или образуване на нова кост около засегнатия диск. В тези случаи е необходима незабавна консултация с ортопед, поради това, че ранното диагностициране и адекватната антибиотична терапия, съчетана или не с хирургичен дренаж на процеса, лежат в основата на успешнато лечение на това сериозно заболяване.


БОЛКИ В ОБЛАСТТА НА ТАЗОБЕДРЕНАТА СТАВА


Големият брой патологични състояния в областта на тазобедрената става представляват едни от най-честите и най-интересни проблеми в мускуло-скелетната медицина. При децата нарушенията в тазобедрената става могат да доведат до неправилно развитие на ацетабулума, с последващи ограничения във функцията и болки в млада възраст. При възрастните нарушенията могат да причинят продължителни страдания и значителни ограничения във функцията. Клиничното изследване на тазобедрената става не е особено трудно, но изисква известен опит.


По-важни заболявания в областта на тазобедрената става:

1. Вродени заболявания

- вродена и предизвикана дисплазия

- аплазия на проксималния край на фемура

- кокса магна

- кокса вара

2. Артрити и артроза

- транзиторен синовит при деца

- пиогенен артрит

- туберкулозен артрит

- ревматоиден артрит

- артроза

3. Остеохондрит

- болестта на Legg-Calve-Perthes

4. Разстройства във физата

- епифизиолиза на бедрената глава

5. Съдови разстройства

- аваскуларна некроза на бедрената глава при възрастни

6. Механични разстройства

- бурсит на трохантера

- синдром на tractus iliotibialis

- периартрит на тазобедрената става


Лекарят трябва да изясни следните общи въпроси:


  1. На колко години е пациентът

Много от сериозните нарушения се срещат в детството, често в характерен възрастов период. Това важи с такава сила за някои заболявания на тазобедрената става, че възрастта на пациента при първите прояви може да насочи към вероятната причина за болка, както се вижда от следната таблица:



Възраст – години


Заболяване

0 – 2


вродена и предизвикана дисплазия

2 – 5


транзиторен синовит, септичен артрит

5 – 10


болест на Пертес, транзиторен синовит

10 – 20


епифизиолиза

20 – 50


артроза след травма или заболяване

50 -100

артроза – първична



2. От колко време е болката

Внезапното начало на силна болка може да значи остра инфекция, остра епифизиолиза, внезапен колапс на бедрената глава, свързан с аваскуларна некроза; фрактура.


3. Каква е точната локализация на болката /седалището, слабините, странично/

Low back pain често ирадиира към седалището, докато ставната болка обикновено се усеща в слабинната област. Болката латерално от тазобедрената става обикновено произлиза от областта на големия трохантер или бедрените абдуктори.


4. Дали пациентът е падал или претърпял друга травма


5. Има ли температура

Въпреки, че не всички пациенти с болка в тазобедрената става и треска имат септичен артрит, лекарят трябва да подозира и изясни наличието на септичен артрит при всеки фебрилен пациент с внезапно начало на болка в тазобедрената става. Повишената температура и сърдечна честота може да са най-ранните показатели на септичния артрит, появяващи се преди симптомите и класическите белези на септичния артрит. Септичният артрит може да увреди необратимо ставния хрущял за по-малко от 24 часа, следователно пациентите с болка в тазобедрената става трябва да бъдат прегледани бързо, за да се изключи инфекция.


6. Каква е точната локализация на болката?

От изключителна важност е да се определи точната локализация на болката. Болката произлизаща от тазобедрената става се усеща главно в слабинната област и в предната или вътрешната страна на бедрото. Болката може да се проецира и в коляното; при епифизиолиза, болката в коляното често е единственото оплакване на детето в началото. За разлика от нея, болката с произход от гръбначния стълб или задните части на таза се усеща главно в глутеалната област и може да ирадира надолу по задната или външната част на бедрото. Болката по латералната част на бедрото почти винаги се дължи на бурсит на големия трохантер или на триене на илиотибиалния тракт. Болката причинена от заболяване в тазобедрената става се влошава при ходене, докато глутеалната болка с произход от гръбначния стълб се влошава при дейности като навеждане или изправяне и често се облекчава от стоене или ходене изправен.


Клинично изследване

Оглед. При съблечен по бельо и лежащ по гръб пациент се изследват костните и мекотъканните контури на таза. Наклоненият таз може да бъде позиционен или да е белег за разлика в дължините на крайниците. Пациент с остро възпаление на тазобедрената става /транзиторен синовит или септичен артрит/ заема положение на флексия в ставата при положение по гръб и реагира остро на всеки опит да бъде екстензирана ставата. Трябва да се изследват цветът и структурата на кожата: зачервяване или локален оток говорят за инфекция; белезите говорят за стари травми или оперативни интервенции; фистулите говорят за наличие на хронична инфекция.

Палпация. Кожата над ставата трябва да се палпира за промяна в температурата, тъй като септичният артрит в началото може да се представи само с локално затопляне. Костните проминенции, както и областите с меки тъкани трябва да се палпират за специфични места на болезненост, особено върху големия трохантер, предната капсула, хълбочното крило.

Движения. Трябва да се изследва обемът пасивни движения в ставата. Пълната екстензия в ставата се изследва чрез свиване на противоположното бедро и отчитане дали другото бедро се екстензира напълно като лежи водоравно върху леглото. /тест на Томас/. Ротацията в тазобедрената става се изследва при пациент по гръб и при флектирани на 90° тазобедрена и колянна става. Абдукцията се изследва чрез стабилизиране на таза, докато крайникът се плъзга по леглото в абдукция. Силна болка при екстензия на тазобедрената става или поддържане на крайника в трайна флексия могат да бъдат белези на септичен артрит. Загубата на вътрешна ротация при дете може да е единствения белег на епифизиолиза или болестта на Пертес, докато загубата на ротации при възрастен обикновено се дължи на артроза.

Специални тестове. Бурситът на големия трохантер или тендинитът могат да бъдат открити чрез локализиране на болка директно върху големия трохантер и могат да бъдат потвърдени чрез предизвикване на болката при абдукция срещу съпротивление. Този тест се прави най-лесно като пациентът лежи на незасегнатата страна и се подканя да повдигне крайника във въздуха от тази позиция.

Тестът на Обер се извършва при пациент лежащ настрани. Лекарят хваща горния крайник на пациента и екстензира тазобедрената става става и флектира коляното. Тестът е за преценка на болезненост в м rectus femoris, както и в илиотибиалния тракт.


Изследване на стабилността в изправено положение.
1   2   3   4   5   6   7

Свързани:

Ортопедия ръководство за общопрактикуващи лекари iconКредитни точки 12 Новости в лечението на остеопорозата
Възпалителни ставни заболявания – съвременно лечение. Предназначен за лекари специализанти по вътрешни болести, общопрактикуващи...

Ортопедия ръководство за общопрактикуващи лекари iconИнформация за лечебните заведения за първична извънболнична медицинска помощ (общопрактикуващи лекари), сключили договор с нзок на територията на област русе

Ортопедия ръководство за общопрактикуващи лекари iconИнформация за лечебните заведения за първична извънболнична медицинска помощ (общопрактикуващи лекари), сключили договор с нзок на територията на област плевен

Ортопедия ръководство за общопрактикуващи лекари iconЗимен Медицински Университет за общопрактикуващи лекари
...

Ортопедия ръководство за общопрактикуващи лекари iconИнформация за лечебните заведения за първична извънболнична медицинска помощ (общопрактикуващи лекари), сключили договор с нзок на територията на област монтана – курортен център вършец

Ортопедия ръководство за общопрактикуващи лекари iconНа вниманието на всички общопрактикуващи лекари
Ик за 2012 г. Ви информираме, че е сключен договор за доставка на петкомпонентна ваксина срещу дифтерия, тетанус, коклюш, полиомиелит...

Ортопедия ръководство за общопрактикуващи лекари iconЕдин от всеки пет gp в англия желае да напусне работата си
Лондон (Reuters Health) Януари 02 Според национално проучване, нараства броят на Британските общопрактикуващи лекари, които планират...

Ортопедия ръководство за общопрактикуващи лекари iconМедицински стандарт ортопедия и травматология
Медицинският стандарт по клиничната специалност “Ортопедия и травматология “ определя изискванията относно

Ортопедия ръководство за общопрактикуващи лекари iconБългарското дружество по хранене и диететика обявява провеждането на
Българското дружество по хранене и диететика и Арбилис имат удоволствието да поканят нутрициолози, общопрактикуващи лекари, болнични...

Ортопедия ръководство за общопрактикуващи лекари iconНационално сдружение на общопрактикуващите лекари в българия
Опл, организирана от Националното сдружение на общопрактикуващите лекари в България. Домакин на събитието ще бъде Сдружението на...

Поставете бутон на вашия сайт:
Документация


Базата данни е защитена от авторски права ©bgconv.com 2012
прилага по отношение на администрацията
Документация
Дом